Перейти к навигации

Коронавирус и беременность. Что мы узнали в апреле

Внимание! Это выводы экспертов о безопасности коронавирусной инфекции COVID-19 на 30 апреля 2020 года. В любой момент может прийти новая информация и рекомендации изменятся

 

Сейчас идет бурный информационных поток. Врачи всего мира объединились и делятся своим опытом борьбы с Covid-19. После своей основной работы «на передовой» они пишут статьи. И нам важны любые знания о новой болезни.

Они помогают собрать «паззл болезни». Но в этом информационном потоке мы пока не можем точно определить, какие сообщения более ценные, к каким нужно отнестись скептически. Для планирования, проведения, анализа результатов больших качественных клинических исследований нужно время. Они бы дали более четкое представление, но пока таких исследований почти нет. Сейчас мы внимательны ко всем публикациям. Поэтому та картина, которая нам видится сейчас, скорее всего не только неполная, но и несколько искаженная. Мы пока не имеем представления, какие кусочки головоломки лишние и сколько еще надо собрать.

В конце марта мы собрали доступную информацию о коронавирусной инфекции Covid-19 у беременных. Прошел месяц. За это время количество заразившихся увеличилось в 6 раз (с 500 тыс до 3,1 млн человек). Количество погибших - в 9 раз (с 23 тыс до 218 тыс человек) [1].

Сводный график, показывающий рост заболеваемости коронавирусом во всем мире, с распределением по умершим и выздоровевшим. Источник index.minfin.com.ua

Среди заболевших есть и беременные женщины. Если тогда было известно примерно о 50 беременных с подтвержденной инфекцией, то сейчас их около 500. Что-то изменилось в нашем представлении о болезни и ее опасности для матери и ребенка, что-то осталось прежним.

 

В таблице ниже мы сравнили общее представление о Covid-19 в конце марта и в конце апреля 2020.

Что мы знали в конце марта

Что знаем в конце апреля

Беременные болеют коронавирусной инфекцией Covid-19 не тяжелее, чем небеременные люди без сопутствующих заболеваний. Если у беременной есть отягощенный фон – бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д. – она попадает в группу риска. Также, как и обычные люди с этими заболеваниями.

Всё больше исследований подтверждают, что в целом доля легкого, тяжелого и критического течения Covid-19 у беременных и у небеременных сопоставима [2,9,15,23]. Действительно, более тяжелое течение описано у беременных с сопутствующими заболеваниями – ожирением, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом и пр [4]. 

В статье про вакцинацию от гриппа  мы обсуждали, что грипп гораздо опаснее именно для беременных. Более тяжело текла и атипичная пневмония SARS, которая тоже вызывалась коронавирусом. С Covid-19, похоже, не так. Если летальность при гриппе у беременных может достигать 40-50%, то еще не зафиксировано ни одного случая смерти беременной женщины от этого вида коронавирусной инфекции.

В мире растет заболеваемость и, соответственно, увеличивается количество умерших. К сожалению, появляются первые сообщения и о смерти беременных. В настоящее время мы знаем о трех таких случаях[3,8,22].

Нет доказательств, что вирус передается от матери к ребенку во время беременности или в родах

Исследований мало, но в настоящее время зафиксировано только 2 случая заболевания новорожденных Covid -19. У одного инфекцию выявили через 36 ч после рождения, у второго через 17 дней. Скорее всего вирусом дети заразились уже после рождения, во время ухода за ними. Все остальные дети не заболели коронавирусом. У них нет ни лабораторных подтверждений, ни симптомов болезни.

При этом есть дети, родившиеся как путем Кесарева сечения, так и естественным путем. Все они здоровы. То есть вряд ли ребенок может заразиться, проходя по родовым путям матери.

 

Вопрос дискуссионный. Подавляющее большинство новорожденных, родившихся от матерей с Covid-19 или не инфицированы, или испытывали легкие симптомы после рождения. Появились единичные сообщения о возможности передачи вируса от матери к ребенку внутриутробно.

 

Есть лабораторные исследования, которые показали, что в плаценте есть специфические рецепторы – ангиотензинпревращающий фермент II, благодаря которому коронавирус SARS-CoV2 способен проникать в клетку. То есть теоретически вирус может поражать плаценту и проникать через нее[9,19]. Однако для этого он должен подойти к ней с током крови. Есть исследование на небеременных пациентах, в котором вирус к крови обнаруживался только в 1% случаев [24]. Возможно, именно поэтому так редко описывают случаи передачи инфекции от матери к ребенку.

На данный момент все анализы на коронавирус – амниотическая жидкость, пуповинная кровь, анализы плаценты, мазки с ротоглотки ребенка после рождения – приходят отрицательными.

Описано обнаружение РНК вируса в амниотической жидкости и спустя 24 ч у новорожденного ребенка женщины с критическим течением Covid-19, закончившегося летальным исходом пациентки[8]. В то же время появилось описание двух случаев исследования амниотической жидкости у женщин, перенесших Covid-19 в первом триместре[12]. У них при исследовании во втором триместре не обнаружили РНК вируса. IgM и IgG в амниотической жидкости также были отрицательными. IgG крови были положительными. Это дает надежду, что при заболевании матерями на ранних сроках не происходит передачи инфекции детям.

В пуповинной крови вирус пока не находили.

Появилось сообщение об обнаружении вируса, а также признаков воспаления и избыточного отложения фибрина в плаценте у женщины с самопроизвольным абортом во втором триместре. Также были признаки воспаления пуповины. При этом у плода вирус не обнаружили[21].

Нет доказательств, что вирус вызывает нарушения развития плода

Пока не выявлено каких-то отклонений в развитии, которые может вызвать коронавирус. Так как пока всё свидетельствует о том, что вирус не передается внутриутробно, можно предположить, что он не должен непосредственно влиять на строение тела ребенка.

Тем не менее, вирус может вызывать лихорадку. Напоминаем вам, что лихорадка на ранних сроках беременности может приводить к специфическим порокам развития

Поэтому при возникновении лихорадки в первом триместре важно сбивать температуру и дополнительно принимать фолиевую кислоту. Ибупрофен и парацетамол – жаропонижающие, которые можно принимать в первом триместре беременности. Напоминаем, что прием любых жаропонижающих кроме парацетамола после 30 недель беременности может привести к гибели ребенка.

 

В описании случая самопроизвольного аборта во втором триместре у болеющей Covid-19 женщины плод был без пороков развития[21]. Пока по-прежнему нет доказательств, что вирус может вызывать нарушения развития плода.

 

Минздрав рекомендует в качестве жаропонижающего средства использовать парацетамол.

Нет доказательств, что Covid-19 приводит к самопроизвольному прерыванию беременности (выкидышам)

Есть описание случая самопроизвольного прерывания беременности в 19 недель у женщины с лихорадкой 39,20С [21]. У неё были найдены признаки воспаления, избыточного отложения фибрина и РНК вируса в плаценте.

Трудно понять, было ли это самопроизвольное прерывание  следствием прямого действия вируса или следствием лихорадки.Полагают, что температура тела тела свыше 37,80 может повышать риск потери беременности.

Кроме того, во время всех беременностей существует фоновый риск невынашивания - около 15%. Пока не будет статистики, что при Covid-19 эти цифры стали больше, мы не сможем определить, является ли Covid-19 причиной потери беременности.

В исследовании с участием 116 женщин с коронавирусной пневмонией, только у одной был спонтанный аборт. Авторы пришли к заключению, что Covid-19 не повышает риски самопроизвольного прерывания беременности [17].

Возможно, короновирусная инфекция может стать причиной преждевременных родов

В ряде случаев описывают рождение детей до ожидаемого срока. По описаниям трудно понять, было ли это решение врачей в связи с необходимостью лечить мать или ребенка или на самом деле были преждевременные роды.

 

Вид и срок родоразрешения зависит от состояния женщины и ребенка

Есть опыт и естественных родов, и Кесарева сечения. В легких случаях беременность можно продлить до доношенного срока и ожидать самостоятельного начала родовой деятельности. В случае же угрозы жизни ребенка или матери безопаснее провести экстренное родоразрешение.

 

Противоречивые рекомендации о возможности контакта кожа-к-коже сразу после рождения ребенка и о необходимости разлучения ребенка с матерью

Например, в Китае и ряде арабских государств не рекомендован контакт кожа-к-коже при рождении от матери с симптомами коронавирусной инфекции. В Китае, как мы видели на примере малыша Жуанг Жуанга, ребенка сразу изолируют и он находится отдельно от матери 14 дней.

В рекомендациях из Великобритании, наоборот, не советуют разлучать ребенка с матерью, потому что это вредит естественному вскармливанию и развитию привязанности. Возможность же сразу после рождения проконтактировать кожа-к-коже с ребенком британские эксперты оставляют на усмотрение женщины и её семьи. Естественно, при соблюдении всех мер безопасности – в маске и с чистыми руками.

Новых данных нет

Нет доказательств, что коронавирус передается с грудным молоком

Все проведенные к настоящему времени тесты не выявили вирус в грудном молоке. Но есть свидетельства нахождения в нем антител против коронавируса. Вероятно, грудное вскармливание, наоборот, защищает ребенка от коронавирусной инфекции.

Тем не менее, в Китае рекомендовано воздержаться от грудного вскармливания. В других странах считают, что можно кормить при соблюдении мер предосторожности:

- надевать маску, находясь рядом с ребенком, в том числе, во время кормления

- если мать слишком больна для прикладывания ребенка к груди, она может сцедить молоко и давать его из чистой чашки или ложки. Конечно, предварительно надев маску

- необходимо мыть руки перед и после контакта с ребенком

- мыть/дезинфицировать возможные обсемененные поверхности, с которыми мать могла контактировать

Новых данных нет.

Некоторые организации рекомендуют при подозрении или подтверждении у матери Covid-19 кормить ребенка сцеженным молоком. Кормить и ухаживать за ребенком при этом должен здоровый член семьи, соблюдая все правила гигиены.

Симптомы заболевания и меры профилактики у беременных такие же, как и у небеременных граждан

Подробно и в доступной форме вы можете познакомиться с ними на сайте Министерства здравоохранения РФ

 и на сайте стопкоронавирус.рф

Симптомы у беременных такие же, как и у небеременных. В фокусе внимания теперь не только проблемы с дыхательной системой, но и риск повышенного тромбообразования, что может играть особую роль у беременных.

 

 

24 апреля Минздрав выпустил "Методические рекомендации по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции Covid-19"

 

Автор Анна Александровна Иванова

врач-клинический фармаколог, педиатр, консультант службы Babyrisk

 

Источники информации

1. WHO Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports www.who.int

2. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. Coronavirus disease 2019 among asymptomatic and symptomatic pregnant women: two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM 2020;XX:x.ex-x.ex. Опубликовано в электронном виде 9 апреля

3.Karami P, Naghavi M, Feyzi A, et al. Mortality of a pregnant patient diagnosed with COVID-19: A case report with clinical, radiological, and histopathological findings. Travel Med Infect Dis. 2020 Apr 11:101665. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101665. [Epub ahead of print] https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1477-8939(20)30133-2

4. Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Apr 7. doi: 10.1111/aogs.13867. [Epub ahead of print] https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.13867

5. Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy. Version 8: updated Friday 17 April 2020. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Public Health Scotland.

6. Pregnancy & Breastfeeding. Information about Coronavirus Disease 2019. www.cdc.gov

7. Shah PS, Diambomba Y, Acharya G, et al. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 May;99(5):565-568. doi:10.1111/aogs.13870 https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aogs.13870 Опубликовано онлайн 11 апреля

8. Zamaniyan M, Ebadi A, Aghajanpoor Mir S, et al. Preterm delivery in pregnant woman with critical COVID‐19 pneumonia and vertical transmission. Prenat Diagn. 2020 Apr 17. doi: 10.1002/pd.5713. [Epub ahead of print] https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/pd.5713

9. Monteleone PA, Nakano M, Lazar V, et al. A review of initial data on pregnancy during the COVID-19 outbreak: implications for assisted reproductive treatments. JBRA Assist Reprod. 2020 May 1;24(2):219-225. doi: 10.5935/1518-0557.20200030. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7169922/

10. Stumpfe FM, Titzmann A, Schneider MO et al. SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy - a Review of the Current Literature and Possible Impact on Maternal and Neonatal Outcome. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2020 Apr;80(4):380-390. doi: 10.1055/a-1134-5951. Epub 2020 Mar 26. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1134-5951

11. Di Renzo GC, Giardina I. COVID-19 in Pregnancy: Consider Thromboembolic Disorders and Thromboprophylaxis. Am J Obstet Gynecol. 2020 Apr 22. pii: S0002-9378(20)30465-8. doi: 10.1016/j.ajog.2020.04.017. [Epub ahead of print] https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30465-8/fulltext

12. Yu NLi WKang Q, et al. No SARS-CoV-2 Detected in Amniotic Fluid in Mid-Pregnancy. Lancet Infect Dis. 2020 Apr 22;S1473-3099(20)30320-0. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30320-0. Online ahead of print. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30320-0/fulltext

13. Browne PC, Linfert JB, Perez-Jorge E. Successful Treatment of Preterm Labor in Association with Acute COVID-19 Infection. Am J Perinatol. 2020 Apr 24. doi: 10.1055/s-0040-1709993. [Epub ahead of print]. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-1709993

14. Lu D, Sang L, Du S et al. Asymptomatic COVID-19 infection in late pregnancy indicated no vertical transmission. J Med Virol. 2020 Apr 24. doi: 10.1002/jmv.25927. [Epub ahead of print] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25927

15. Elshafeey F, Magdi R, Hindi N, et al. A systematic scoping review of COVID-19 during pregnancy and childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2020 Apr 24. doi: 10.1002/ijgo.13182. [Epub ahead of print] https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ijgo.13182

16. Zhao X, Jiang Y, Zhao Y et al. Analysis of the susceptibility to COVID-19 in pregnancy and recommendations on potential drug screening. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Apr 23. doi: 10.1007/s10096-020-03897-6. [Epub ahead of print] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7178925/

17. Yan J, Guo J, Fan C et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in pregnant women: A report based on 116 cases. Am J Obstet Gynecol. 2020 Apr 23. pii: S0002-9378(20)30462-2. doi: 10.1016/j.ajog.2020.04.014. [Epub ahead of print] https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30462-2/fulltext

18. Wu C, Yang W, Wu X et al. Clinical Manifestation and Laboratory Characteristics of SARS-CoV-2 Infection in Pregnant Women. Virol Sin. 2020 Apr 20. doi: 10.1007/s12250-020-00227-0. [Epub ahead of print] https://link.springer.com/article/10.1007/s12250-020-00227-0

19. Li MChen LZhang J, et al. The SARS-CoV-2 receptor ACE2 expression of maternal-fetal interface and fetal organs by single-cell transcriptome study. PLoS One. 2020 Apr 16;15(4):e0230295. doi: 10.1371/journal.pone.0230295. eCollection 2020. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0230295

20. Zeng H1, Xu C1, Fan J, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA. 2020 Mar 26. doi: 10.1001/jama.2020.4861. [Epub ahead of print] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763854

21. Baud D, Greub G, Favre G, et al. Second-Trimester Miscarriage in a Pregnant Woman With SARS-CoV-2 Infection. JAMA. 2020 Apr 30. doi: 10.1001/jama.2020.7233. [Epub ahead of print] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle

22. Coronavirus: Pregnant NHS nurse dies from Covid-19 but baby saved. 15 April 2020 https://www.independent.co.uk/news/uk/home-news/coronavirus-nhs-nurse-death-pregnant-baby-born-luton-dunstable-a9467201.html

23. Qiancheng X, Jian S, Lingling P et al. Coronavirus disease 2019 in pregnancy. Int J Infect Dis. 2020 Apr 27. pii: S1201-9712(20)30280-0. doi: 10.1016/j.ijid.2020.04.065. [Epub ahead of print] https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30280-0/fulltext

24. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 2020 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997

 

 

 

 

 

Дата публикации: 
30.04.2020


News | by Dr. Radut