Безопасность лекарств у беременных

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Северо-Западный государственный медицинский

университет имени И.И.Мечникова

 

 

 

 

 

 

К.А.Загородникова, М.В.Покладова, А. Т. Бурбелло

 

БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ У БЕРЕМЕННЫХ

 

Учебное пособие

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2013

 

УДК 615:614.35(07)

 

ББК 52.8я7

Безопасность лекарств у беременных / К. А. Загородникова, М. В. Покладова, А.Т.Бурбелло: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. — 45 с.

 

Рецензент:

А.С.Колбин — профессор, Зав. кафедрой клинической фармакологии СПбГМУ;

 

В пособии представлены основные вопросы безопасности лекарственных средств, особенности у беременных. Особенности изучения и история развития системы мониторинга безопасности лекарств у беременнных. Изложены современные представления о методах оценки и классификации безопасности лекарственных средств. Представлены основные механизмы повреждающего воздействия лекарственных средств на плод. Приведены примеры информации о безопасности некоторых групп лекарственных средств.

 

Учебное пособие предназначено для врачей всех специальностей, интернов и клинических ординаторов.

 Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

 

 

 

 

 

© Коллектив авторов, 2013

© Издательство, 2013

Оглавление

 

  1. Список сокращений
  2. Введение
  3. Становление системы фармаконадзора
  4. ЛС при беременности - введение
  5. Вопросы для самоконтроля
  6. Приложение A  - ориентировочная таблица безопасности лс при беременности
  7. Приложение В – Антибиотики при беременности и лактации
  8. Список рекомендуемой литературы

 

Список сокращений

ААР — Американская академия педиатрии

АД — артериальное давление

АЛАТ — аланинаминотрансфераза

АСАТ — аспартатаминотрансфераза

ВАЗ — Всемирная ассамблея здравоохранения

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВЦПДЛ — Всесоюзный центр по изучению побочных действий лекарств

ГГТП — гамма-глутамил транспептидаза

ГрМ — грудное молоко

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

ЛИПП — лекарственно-индуцированные поражения печени

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛС — лекарственные средства

НЛР — нежелательная лекарственная реакция

НПВС — нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

OAT — органический переносчик анионов

OCT — органический переносчик катионов

ЦНС — центральная нервная система

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭЭ — этинилэстрадиол

FDA — Федеральное агентство по пищевым и лекарственным продуктам США

 

Введение

 

Современный научно-технический прогресс обеспечивает прогресс медицины, в частности, успехи в области лекарственного лечения. Фармацевтическая промышленность ежегодно поставляет практической медицине сотни новых лекарственных препаратов. Большой выбор лекарственных средств (ЛС), с одной стороны, помогает врачу подобрать наиболее эффективное из них по индивидуальным показаниям, с другой стороны, налагает большую ответственность и требует высокой квалификации врачей. Давно замечено, что при некоторых условиях ЛС вместо пользы или вместе с пользой оказывают вредное воздействие на организм человека.

С расширением арсенала лекарственных средств и увеличением их использования все чаще появляются сообщения о появлении побочных реакций. Еще Гиппократ предупреждал, что лекарства, рекомендуемые для лечения, могут быть опасны для жизни пациента. В 1785 г. William Withering описал тошноту, рвоту, нарушения зрения, брадикардию, судороги и смерть при использовании дигиталиса. В 1880 г. была зафиксирована остановка сердца при использовании хлороформа. В 1937 г. развилась лекарственная трагедия, в США погибло 107 человек при использовании жидкого сульфаниламида, содержащего полиэтиленгликоль. В 1954 г. во Франции погибло 100 человек в результате использования для лечения ожогов сталинона, содержащего свинец. В начале 60-х в Европе разыгралась «талидомидовая трагедия», в результате которой пострадало более 10 тысяч человек. С внедрением антибиотиков появились сообщения о возникновении лекарственных шоков, в ряде случаев со смертельным исходом. С началом применения нейролептических препаратов было отмечено, что у 86% больных появлялись нарушения экстрапирамидной моторики.

Многообразие и увеличение частоты нежелательных лекарственных реакций подкрепляется той «страстью к лекарствам, которой отличается ”Homo sapiens” от других млекопитающих» (У. Ослер). Выдающийся клиницист Е. М. Тареев почти сто лет назад охарактеризовал злоупотребление лекарствами «как неизбежную часть нашей экологии». Н. А. Мухин (2004) писал, что «по данным разных авторов до 60% населения старше 65 лет регулярно и длительно применяют анальгетики группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), около 50% — различные сердечно-сосудистые средства, около 20% — транквилизаторы». Во всем мире резко увеличились финансовые затраты на лечение осложнений лекарственной терапии. В руководстве по фармаконадзору А. В. Астахова, В. К. Лепахин (2004) указывают, что 15–20% бюджета больниц в мире расходуется на больных с осложнениями лекарственной терапии» и «Процент госпитализаций в связи с неблагоприятными побочными реакциями на ЛС составляет: в Норвегии — 11,5%, во Франции — 13%, в Великобритании —16%; к сожалению, в России проблеме НЛР не уделяется должного внимания». «Осложнения лекарственной терапии вышли на 4-е место среди причин смертности после: сердечно-сосудистых заболеваний,  травм и несчастных случаев, онкологических заболеваний». На долю нежелательных лекарственных реакций (НЛР) в настоящее время приходится 5% от всех случаев госпитализации. Развитие побочного эффекта существенно увеличивает стоимость лечения, снижает степень доверия пациента к врачу и методу лечения, при этом ухудшается качество жизни.

 

Становление системы фармаконадзора

Фармаконадзор — это наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами (ВОЗ, 2002).

Необходимость бдительного наблюдения за безопасностью лекарств на этапе их клинического применения долгое время не осознавалась медицинской общественностью. Лекарства проходили необходимые этапы доклинического изучения, где их безопасность оценивалась у животных и у добровольцев, однако, как оказалось, эти данные не могут служить гарантией безопасности лекарств в реальной клинической практике. Очевидным это стало после того, как произошли события, называемые сейчас «талидомидовой трагедией». Практическое применение талидомида началось в 1957 г., а уже в 1961-м появились сообщения о рождении тысяч детей с фокомелией и микромелией в разных странах, где появлялся этот препарат (рис. 1).

Последствия приёма препаратов у детей

Рис. 1. Ребенок с врожденным недоразвитием конечностей (фокомелией), возникшим в результате внутриутробного воздействия талидомида

 

Благодаря сообщениям, опубликованным независимо друг от друга двумя учеными — Lenz и McBride, «талидомидовая эмбриопатия» получила большой общественный резонанс. В мире начали собирать информацию о побочных реакциях лекарств, было инициировано несколько программ по мониторингу безопасности ЛС, и ВОЗ получила запрос на организацию международного мониторинга. В 1962 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения (ВАЗ) официально признала значение проблемы безопасности ЛС и рекомендовала ряд мер по борьбе с ней. Каждая очередная Ассамблея принимала все более детальные резолюции, кульминацией послужила резолюция 20.51. Буквально она звучала так: «Учитывая соглашение, достигнутое между Организацией и правительством США о предоставлении гранта для реализации пилотного проекта ВОЗ по направлениям международной системы мониторинга побочных эффектов лекарств, постановили дать распоряжение генеральному директору принять необходимые меры по реализации этого проекта и доложить результаты на Всемирной Ассамблее Здравоохранения». Примечательно, что указанный грант, по которому ВОЗ были предоставлены на 3 года офис, оплата работы сотрудников, оборудование и дополнительные средства, был предоставлен благодаря непосредственному вмешательству и указанию президента США Линдона Джонсона. Поэтому и работа программы была начата в США. Были заявлены следующие цели: оценить удобство международной системы мониторинга безопасности ЛС; разработать методику сохранения данных историй болезни о случаях побочных действий лекарств; провести анализ накопленных экспериментальных данных; создать условия для поиска специалистами ВОЗ и национальными центрами типов и паттернов побочных реакций отдельно взятых лекарств; провести предварительное исследование вклада, который может внести мониторинг лекарств в развитие науки в области фармакологии и терапии. В 1978 г. центральный координирующий офис ВОЗ по мониторингу безопасности ЛС был перенесен в Уппсалу, Швеция, где эта работа и проводится до сих пор. Результаты пилотного проекта были доложены на 23-й ВАЗ в 1970 г., было решено изыскать возможности для дальнейшего финансирования программы. После успешной инициации к 1975 г. в программу включились 20 стран. Был разработан общий терминологический словарь, программное обеспечение для анализа сообщений, акцентирована необходимость экстренно сообщать о серьезных побочных эффектах. В настоящее время в программу входят 56 стран мира.

В 1969 г. в СССР был создан Отдел учета, систематизации и информации о побочном действии ЛС, ставший впоследствии Всесоюзным организационно-методическим центром по изучению побочных действий лекарств (ВЦПДЛ). Этот центр в целом выполнял следующие функции: выявление и регистрация побочного действия ЛС, анализ и систематизация данных по побочному действию отечественных и зарубежных ЛС, предоставление обобщенных материалов уполномоченным органам для принятия оперативных мер по изменению инструкций по применению или запрету применения ряда ЛС, организация работы по широкому ознакомлению медицинской общественности с вопросами побочного действия ЛС и профилактике их возникновения, повышение квалификации врачей в этой области. В дальнейшем, после упразднения этого центра в 1991 г., к необходимости контроля побочных действий лекарств законодательно обратились в 1998 г., когда Федеральным законом «О лекарственных средствах» № 86-ФЗ была введена «обязанность субъектов обращения лекарственных средств сообщать о случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами». В этот период времени благодаря инициативе государственного научного центра экспертизы средств медицинского применения (ГНЦ ЭСМП), подчиненного Минздравсоцразвития РФ, в России начала формироваться сеть региональных центров мониторинга безопасности лекарственных средств. Тем не менее система сбора информации о побочном действии лекарств была несовершенной, и ее большим недостатком в нашей стране, также как и во всем мире, была низкая осведомленность и активность работников здравоохранения. В 2008 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) был выпущен целый ряд рекомендательных писем по организации системы фармаконадзора. Они регламентировали создание региональных центров (письмо № 01И-29А/08 от 29.01.08), их организацию и функции (№ 01И-653/08 от 07.10.08), детальный порядок осуществления сбора и обработки информации о побочных эффектах лекарств с опорой на регионы (письмо № 01И-455/08 от 22.07.08), предложен механизм сообщения о неблагоприятных побочных реакциях ЛС в виде формы-извещения (письмо № 01И-518/08 от 15.08.08). Одновременно с этим был создан прямой механизм сообщения о побочных действиях лекарств во всероссийскую базу данных о нежелательных лекарственных реакциях Росздравнадзора (письмо № 01И-752/08 от 02.12.08). Согласно этому письму каждому врачу должна быть доступна карта-извещение о неблагоприятном побочном действии лекарств, которую рекомендуется вкладывать в каждую медицинскую стационарную и амбулаторную карту. С сентября 2010 г. обращение ЛС регулирует Федеральный закон № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». В нем безопасность лекарственных средств упоминается как причина для отказа/прекращения регистрации ЛС, помимо этого статьи 64–66 главы 13 посвящены непосредственно «мониторингу безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации». Приказом № 757н от 26.08.10 был утвержден порядок осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, где была описана централизованная процедура регистрации и экспертизы неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств, проводимая Росздравнадзором с помощью электронной базы данных в тесном взаимодействии с Министерством здравоохранения и социального развития. Источником информации о побочных эффектах лекарств являются сообщения от физических лиц (в т. ч. пациентов), юридических лиц, осуществляющих деятельность при обращении ЛС, периодических отчетов по безопасности лекарственных препаратов, предоставляемых держателями регистрационных удостоверений ЛС, информация, полученная при выполнении контрольных и надзорных функций в сфере здравоохранения. Фармаконадзор в компаниях — производителях лекарственных средств или держателях регистрационных удостоверений регламентируется «Руководством по организации системы мониторинга безопасности лекарственных средств (фармаконадзора) в компаниях — производителях лекарственных средств или держателях регистрационных удостоверений (утв. Росздравнадзором 05.10.09). Данное руководство описывает необходимый принцип организации фармаконадзора в компаниях — держателях РУ. Производители ЛС обязаны представлять детальную схему фармаконадзора: наличие уполномоченного по фармаконадзору, структуру отдела по фармаконадзору, базу данных по фармаконадзору, информацию о тренингах по фармаконадзору, планы управления рисками, периодические отчеты по безопасности лекарственных средств, предоставляемые в строго установленные сроки, что является непосредственным отражением существовавшей Европейской системы.

 

 

ЛС при беременности - введение

Беременность — физиологическое состояние, но в то же время вероятность лекарственной терапии на фоне этого состояния велика. По отечественным данным на 2005 г. лекарственные препараты при беременности получают 100% женщин, и только в 1,5% этот перечень ограничивается витаминами и препаратами железа; по данным 2010 г. в Шотландии лекарства назначают 85% беременных; согласно исследованию, проведенному во Франции, частота назначений лекарственных средств беременным даже выше (96%), чем женщинам до беременности (77%). Множество других исследований разных лет обнаруживают одно и то же — частота назначений лекарств беременным колеблется от 70% до 100%. Даже в экономически развитых странах в условиях широкой доступности мер контрацепции до 40% всех беременностей являются незапланированными. Поэтому следует помнить еще и о том, что в публикуемые данные о частоте назначений не попадают ЛС, которые беременные принимают до того, как узнали о наступлении беременности. Традиционная система фармаконадзора предполагает в числе основных мер по предупреждению риска НЛР распространение информации о безопасности лекарств, полученной в ходе крупных клинических исследований, проведение которых обязательно при регистрации новых препаратов. Однако беременные и кормящие во всем мире исключены из клинических испытаний. В то же время доклинические исследования на животных, в которых изучается влияние лекарств на беременность, не всегда могут быть экстраполированы на человека. Самый яркий пример этому — талидомид, который успешно прошел доклинические исследования и не вызывал повреждений плода у животных, а у человека привел к трагическим последствиям. Таким образом, доказательную базу по безопасности применения имеют только препараты, изначально разработанные для беременных. В то же время им становятся недоступными новейшие методы медикаментозной терапии в тех ситуациях, когда на фоне беременности случается тяжелый соматический недуг.

Отсутствие информации о безопасности лекарств у беременных приводит к преувеличенному восприятию рисков и самими женщинами. Частота самостоятельной отмены лекарств по европейским данным составляет 39–40%, по отечественным — 17,9%. Одновременно с отказом от назначенной терапии беременные пытаются обеспечить себе лечение самостоятельно. Частота самолечения среди российских беременных и родильниц оценивается в 28,7%. Очевидно, что самостоятельный отказ от необходимой терапии может приводить к ухудшению состояния здоровья. Но снижение пользы от лекарственной терапии у беременных может происходить и по другим причинам — например, по причине изменения параметров фармакокинетики ЛС. Научные данные говорят о том, что в состоянии беременности организм пытается ускорить выведение чужеродных для него веществ, так, активность метаболизирующих большинство ЛС цитохромов CYP2A6, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4/5 и белка переносчика p-гликопротеина значимо увеличивается, следовательно, ускоряется выведение и снижается эффективность препаратов. Помимо этих изменений при беременности происходят и другие — замедление опорожнения желудка, замедляющее скорость всасывания лекарств; увеличение объема жидкости и снижение альбумина плазмы, изменяющее распределение лекарств в организме; увеличение скорости клубочковой фильтрации, что может приводить к ускорению выведения ряда лекарств. Помимо этого, часто осложняющая беременность рвота может также вносить существенный вклад в снижение эффективности лекарственной терапии.

После талидомидовой трагедии в мире появились различные классификации безопасности применения ЛС у беременных. В разных странах Европы появились различные буквенные классификации тератогенности лекарств. Так, в Швеции 4-буквенная классификация АВСD появилась раньше американской — в 1978 г. Классификация в некоторой степени отличалась, но суть ее оставалась той же. В Австралии подобная классификация была принята в 1989 г. и включала в себя черты обеих предыдущих, и, в отличие от них, была более детализированной — категория В включала в себя 3 уточняющих подгруппы. В Нидерландах буквенная классификация была принята в 1987 г., и была основана на шведской, а затем приобрела американскую категорию Х. Швейцария приняла американскую систему, в Германии была сформулирована собственная классификация из 7 категорий (A–G), при этом категории А и В включали в себя подразделы. В Дании классификация была введена в 1991 г. и состояла из 5 стандартных фраз, указывающих на то, можно ли применять лекарство при беременности, или нет. Причем классификация во многом опиралась на эффективность лекарств при беременности, а не на риск для плода. В Финляндии, Норвегии и Исландии собственных классификаций не существовало. В 1979 г. в США была разработана получившая наиболее широкое распространение в мире буквенная классификация безопасности лекарств при беременности (табл. 1).

 

Таблица 1

Буквенная классификация безопасности ЛС у беременных, США

Категория

Описание

А

Адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных не продемонстрировали повышенного риска аномалий плода

В

Исследования на животных выявили отсутствие вреда для плода; однако не проводилось адекватных, хорошо контролируемых исследований у беременных

ИЛИ

Исследования на животных выявили риск для плода, но адекватные, хорошо контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода

С

Исследования на животных выявили риск для плода; при этом не проводилось адекватных, хорошо контролируемых исследований у беременных

ИЛИ

Исследования на животных не проводились и не проводилось адекватных, хорошо контролируемых исследований у беременных — лекарство следует давать в случае, если польза оправдывает возможный риск для плода

D

Исследования у беременных женщин выявили риск для плода, однако польза терапии может преобладать над возможным риском

X

Исследования у животных или беременных женщин выявили аномалии развития плода. Возможный риск при применении вещества у беременных женщин определенно превосходит любую возможную пользу
 

 

Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) делало акцент на тератогенном действии лекарств. Информация была большей частью основана на результатах экспериментов на животных, полученных в ходе доклинических испытаний, требующихся для регистрации препарата. При этом данные, полученные на пострегистрационном этапе, не собирались и не использовались для обновления присвоенных категорий. Классификация не включала указаний на различия в рисках повреждающего действия лекарств в зависимости от срока гестации, также не было указаний на разные потребности в дозах лекарств при беременности. Помимо этого ее критиковали за чрезмерную упрощенность — она формировала впечатление, что риск увеличивается от категории А к категории Х, в то время как к категории С могли относиться препараты с риском, равным категории D. Одновременно с этим при взгляде на классификацию кажется, что риск одинаков для лекарств внутри одной категории, однако стоит отметить, что большая часть препаратов относится к категории С не потому, что они обладают определенной равной степенью риска, а потому, что для оценки риска отсутствуют какие-либо исследования, проведенные у животных или у людей. Широкое обсуждение сложностей, возникающих при необходимости трактовать предложенные формулировки «применение лекарства возможно только, если польза превышает возможный риск», или «применение лекарства возможно только при наличии четких показаний», не позволяющие давать четкие рекомендации беременным, привело к публичным слушаниям, на которых было сформулировано  и принято предложение по замене буквенных обозначений на текстовое описание «во избежание неверной интерпретации информации»; было предложено, чтобы текст содержал более четкие клинические рекомендации, в том числе на случай непреднамеренного воздействия препарата на плод; текст должен был содержать сжатое резюме о рисках, связанных с применением ЛС; более обширную и детальную информацию о данных, полученных у животных и у людей, на основе которых строится оценка рисков.

Изучение безопасности лекарств у беременных сегодня проводится несколькими способами: методом спонтанных сообщений, методом регистров лекарственного воздействия (ведут, как правило, фирмы — производители ЛС), и методом активного консультирования (осуществляется в рамках международной сети тератологических информационных служб).

Неблагоприятное лекарственное воздействие на развивающийся плод зависит от целого ряда факторов. Одним из наиболее точных критериев является проникновение через плаценту.

По степени проницаемости через плаценту все препараты могут быть разделены на 3 группы:

  1. ЛС, не проникающие через плаценту и не оказывающие токсического влияния на плод.
  2. ЛС, проникающие через плаценту, но не оказывающие повреждающего действия на плод.
  3. ЛС, проникающие через плаценту, накапливающиеся в тканях плода и при этом возникает опасность повреждающего действия на плод.

Как правило, через плаценту не проникают ЛС с молекулярной массой >500 Da — инсулин, гепарин — именно они являются предпочтительными при лекарственной терапии беременных.

 

ЛС могут оказывать различные повреждающие эффекты:

1. Эмбриолетальный эффект.

2. Эмбрио- и фетотоксический эффект.

3. Тератогенный эффект.

4. Мутагенный эффект (повреждения генетического аппарата).

5. Цитогенетический эффект (повреждение на уровне хромосом).

6. Транспланцентарный канцерогенез.

 

Выраженность повреждающего действия может зависеть от особенностей организма матери, сроков развития плода и характерных особенностей ЛС

 

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛОДА

  1. Со стороны матери:
    1. состояние плаценты — толщина плаценты, плацентарный кровоток, кровоток в матке;
    2. возраст беременной — менее 17 лет и более 35 лет;
    3. генетическая предрасположенность;
    4. состояние здоровья, функция печени, почек;
    5. объем циркулирующей крови;
    6. концентрация альбуминов в крови матери;
    7. двигательная активность ЖК.
  2. Физико-химические свойства веществ:
    1. молекулярная масса;
    2. жирорастворимость;
    3. степень ионизации и концентрации свободной фракции.
  3. Элиминация веществ из организма плода:
    1. метаболизм в печени плода;
    2. почечная экскреция в амниотическую жидкость и обратно;
    3. поступление через пупочную артерию от плода к матери.

 

Большинство препаратов проникают через плаценту за счет диффузии или активного транспорта. Некоторые вещества переносятся через плаценту только после того как они метаболизируются в плаценте, поэтому в этих случаях плацента служит для плода конечной защитой от токсических химических веществ. Однако защитные свойства плаценты зависят и от генетической предрасположенности. Так, известно, что в плаценте широко представлен белок множественной лекарственной устойчивости — р-гликопротеин. Доказано, что при наличии мутации в гене, кодирующем синтез этого белка, активность переносчика снижается и возрастает риск тератогенного воздействия противоэпилептических и других ЛС.

Некоторые вещества могут вызывать органические или функциональные аномалии у плода, оказывать тератогенное действие. В буквальном переводе «Тератос» — уродство. Тератогены — вещества, необратимо нарушающие рост, строение или функции развивающегося эмбриона или плода (табл. 2).

 

Таблица 2

Лекарственные средства — абсолютные тератогены (категория Х)

ЛС

Последствия для плода

Аминоптерин

 

 

Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода

Андрогены

 

Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы

Диэтилстилбестрол

Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек

Стрептомицин

 

Глухота, спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость

Дисульфирам

Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС

Эрготамин

Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов

Эстрогены

Спонтанные аборты

Йод-131

 

Кретинизм, гипотиреоз

 

Метилтестостерон

 

Маскулинизация женского плода

 

Хинин

Дефекты конечностей, аномалия сердца, почек, желудочно-кишечного тракта

Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития

Талидомид

Фокомелия

Триметоприм (бисептол и др.)

Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца, ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

Ретиноиды и

витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки

Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца, ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

 

 

Так как данных о влиянии ЛС во время беременности недостаточно, желательно избегать назначения препаратов в этот период, если нет убедительных показаний, однако риск следует оценивать адекватно.

Повреждающее действие лекарств на плод зависит от времени лекарственного воздействия (табл. 3). Если лекарственное воздействие приходится на 1–2-ю неделю после зачатия (до 4 нед. акушерского срока) — риска повреждающего воздействия на плод не существует. Этот период называется периодом «все или ничего» и характеризуется либо полной компенсацией повреждения здоровыми клетками, либо прерыванием беременности.

 

Таблица 3

Сроки гестации и последствия лекарственного воздействия

Период гестации

Возможные дефекты

1–2-я неделя  — предимплантационный

Невосприимчивость к тератогенам. Повреждающее воздействие может приводить к смерти эмбриона и спонтанным абортам. Период «все или ничего»

3–8-я неделя — эмбриональный период

3–6-я нед. — дефекты нервной трубки, 4–6-я нед. — аномалии артериального протока, межпредсердной и межжелудочковой перегородки; 4–5-я нед. — амелия/меромелия; 6–7-я нед. — аномалии развития верхних и нижних конечностей; 5–6-я нед. — «заячья губа», 4–8-я нед. — низкая посадка, мальформация ушей, глухота, 5–8-я — микрофтальмия, катаракта, глаукома; 7–8-я нед. —  гипоплазия, окрашивание эмали; 7–8-я нед. — «вольчья пасть», маскулинизация

9–38-я неделя — фетальный период

7–9-я нед. — задержка умственного развития; 9-я нед. — дефекты нёба; 16–32-я нед. — дефекты ушей, глаз, зубов, наружных гениталий; 32–38-я нед. — нарушения развития ЦНС, поведенческий тератогенез

 

При необходимости лекарственной терапии во время беременности следует соблюдать следующие принципы подбора лекарственных средств:

  • использовать препараты только с установленной безопасностью, с известными путями метаболизма;
  • учитывать сроки беременности;
  • проводить тщательный контроль состояния беременной женщины и плода;
  • назначать только нужный препарат и в нужной дозе, выбирать путь введения и препарат, создающие наибольшую концентрацию в органе-мишени;
  • оптимальная продолжительность лечения;
  • назначать при четких показаниях;
  • учитывать известную информацию о возможных рисках.

 

НЛР могут вызывать и средства, используемые для сохранения беременности, применение которых часто бывает не эффективно, а иногда опасно. Отсюда при назначении бета-адреномиметиков следует оценить соотношение риск/польза.

Чаще применяют менее токсичные: гексоприналин, ритодрин, фенотерол.

 

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКОВ:

Влияние на беременную:

  • сердечно-сосудистые эффекты: тахикардия, уменьшение интервала ST и T-волн;
  • почечно-легочные эффекты: уменьшение выведения элктролитов и мочи, увеличение ее осмолярности, уменьшение клубочковой фильтрации и задержка воды, снижение гемоглобина и гематокрита, в тяжелых случаях отек легких;
  • метаболические эффекты: диабетогенное действие (гипергликемия и гиперинулинемия), липолитическое действие (повышение уровня СЖК, нейтральных липидов, ацетоуксусной кислоты);
  • аллергические реакции.

Влияние на плод:

  • сердечно-сосудистые и другие эффекты: инотропные и хронотропные эффекты (тахикардия, СН, кардиомиопатия, гипотензия), дыхательная недостаточность, возможен отек легких;
  • метаболические эффекты: гипергликемия, гиперинсулинизм с последующей после родов гипогликемией, гипокальциемия, метаболический ацидоз.

 

Рекомендации:

  1. Назначать строго по показаниям.
  2. Недопускать высоких доз.
  3. Контроль ЭКГ еженедельно.
  4. Назначение К, Mg.
  5. Избегать жидкостных нагрузок, Са++, витамина D.
  6. При первых признаках осложнений отменять.

 

Следует помнить, что побочные эффекты возможны и при применении лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача. Примеры таких воздействий приведены в таб.4.

Таблица 4

ЛС безрецептурного отпуска с риском неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного при бесконтрольном приеме в высоких дозах

ЛС

Влияние на плод и новорожденного

Дифенгидрамин

Угнетение дыхания, синдром отмены

Эфедрин

Тахикардия

Железа сульфат

Врожденные аномалии, расстройства ЖКТ

Индометацин

Нарушение функции почек, некротизирующие энтероколиты

Магния сульфат

Гипотония, угнетение ЦНС и дыхания, судороги

Парацетамол

Поражение почек, врожденная катаракта

Пиридоксин

Судороги

Салицилаты

Петехии новорожденных, цефалогематомы, легочная гипертензия, сниженный вес, повышенная перинатальная смертность

Витамин А

Спонтанные аборты, гидроцефалия, поражения сердца

Витамин D

Надклапанный стеноз аорты, задержка психического развития

Витамин К

Желтуха, гематологические нарушения

 

 

 

 

Вопросы для самоконтроля

  1. Как можно классифицировать нежелательные лекарственные реакции?
  2. Какие способы существуют для изучения неблагоприятного воздействия лекарств?
  3. Каковы достоинства и недостатки метода спонтанных сообщений?
  4. Каким способом изучается причинно-следственная связь неблагоприятного эффекта и лекарственного воздействия?
  5. Что такое фармаконадзор, какова его организация?
  6. Как организована система фармаконадзора в России?
  7. Какие виды лекарственных взаимодействий могут приводить к развитию НЛР?
  8. Какие физиологические факторы могут предрасполагать к развитию НЛР?
  9. В чем заключаются сложности изучения безопасности лекарств при беременности?
  10. Как классифицируются ЛС по безопасности применения при беременности?
  11. Какие неблагоприятные воздействия могут оказывать ЛС на беременную женщину и плод?
  12. Какие факторы предрасполагают к неблагоприятному лекарственному воздействию на плод?
  13. Какова зависимость повреждающего воздействия лекарств на плод от срока гестации?
  14. Какие препараты являются абсолютными тератогенами?

 

 

 

 

Приложение A  - ориентировочная таблица безопасности лс при беременности

Ориентировочная таблица безопасности применения определенных лекарственных средств в разные периоды беременности и лактации (по книге Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K. Miller. Drugs During Pregnancy and Lactation Treatment options and risk assessment Second Edition, 2007.)

Лекарственные средства

Эмбриональный период (до 12 нед.)

Плодный период (с 13 нед.)

Послеродовый период

Лактация

  
 

иАПФ

Т

Н

Н

2

  

Аценокумарол

Т

Т

Н

2

  

Ацетилцистеин

1

1

1

1

  

Ацетилсалициловая кислота (не только для минимальных доз)

2\О

Т\О

Т\О

2\О

  

Ацитретин

Н

Н

Н

Н

  

Ацикловир

1

1

1

1

  

Амброксол

1

1

1

1

  

Аминогликозиды

Т

Т

Т

2

  

Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты

1

1

Т

1

  

Амфотерицин В

2

2

2

2

  

Артемизинин и производные

2

1

1

2

  

Антагонисты рецепторов АТ-ll

Т

Н

Н

Т

  

Атропин

1\О

1\О

1\О

1\О

  

Азатиоприн

2

2

2

2

  

Бензилбензоат (местно)

1

1

1

1

  

β-Блокаторы

1\2

1\2

Т

1\2

  

β2-Симпатомиметики (ингаляционно)

1

1

О

1

  

Бипериден

2

2

2

2

  

Бромгексин

1

1

1

1

  

Бромокриптин

2

Т

Т

Т\О

  

Бутилскополамин

2

2

2

2

  

Каберголин

2

Т

Т

Т\О

  

Карбамазепин

Т

2

Т

Т

  

Карбимазол

2

2

2

2

  

Цефалоспорины

1

1

1

1

  

Цетиризин

2

2

2

1

  

Хлорамфеникол

Т

Т

Т

Т

  

Хлорохин  (профилактика и лечение малярии)

1

1

1

1

  

Ципрофлоксацин

2

2

2

2

  

Цитолопрам

1

1

Т

1

  

Кларитромицин

2

2

2

1

  

Климастин

1

1

1

2

  

Хлонидин

2

2

2

2

  

Клотримазол

2

1

1

1

  

Кодеин

1

1

Т\О

1\О

  

Ко-тримоксазол

2

2

2

2

  

Кромогликовая кислота

1

1

1

1

  

Ципротерон ацетат

Н

Н

Н

Н

  

Декстран

2

2

2

2

  

Диазепам

1

1\О

Т

О

  

Диклофенак

1

Т\О

Т\О

О

  

Дигоксин/Дигитоксин

1

1

1

1

  

Дигидроэрготамин

2

2

Т

2

  

Дименгидринат

2

1

2

1

  

Диметинден

1

1

1

1

  

Дифенгидрамин (димедрол)

1

1

Т

1\О

  

Доксициклин

2

Н

Н

2

  

Доксиламин

1

1

1

1

  

Эрготамина тартрат

Т

Т

Т

Т

  

Эритромицин

2

1

1

1

  

Эстрогены (в качестве контрацепции во время лактации)

О

Н

Н

2

  

Этамбутол

1

1

1

1

  

Этилэфрин

2

2

2

2

  

Фентанил

1

1

Т

2

  

Флуконазол

2

2

2

2

  

Фуросемид

2

2

2

2

  

Гестагены (большое количество прогестерона, используемого во время беременности; допустим прием гестагенных контрацептивов во время лактации)

О

Н

Н

1

  

Глибенкламид

2

2

Т

2

  

Глюкокортикоиды (системные)

2

2

2

2

  

Глюкокортикоиды (местно)

1

1

1

1

  

Глицерил тринитрат

2

2

2

2

  

Соединения золота

2

2

2

2

  

Гризеофульвин

2

2

2

2

  

Галоперидол

2

2

2

2

  

Гепарины

1

1

Т

1

  

(Ди)-гидралазин

1

1

1

1

  

Гидрохлортиазид

2

2

2

2

  

Гидроксиэтилкрахмал

1

1

1

1

  

Ибупрофен

1

Т\О

Т\О

1

  

Имипрамин

1

1

Т

1

  

Индометацин

1

Т\О

Т\О

О

  

Инсулин (человеческий)

1

1

1

1

  

Йодсодержащие лек. ср.-ва

1

1

1

1

  

Изониазид + витамин Β₆

1

1

1

1

  

Изотретионин

Н

Н

Н

Н

  

Итраконазол

2

2

2

2

  

Кетоконазол

2

2

2

2

  

Ламотригин (как противосудорожное)

1

1

1

2

  

Линдан (местно)

Т

Т

Т

Т

  

Лития соли

Т

2

Т

Т

  

Анестетики местные

1

1

1

1

  

Лоратадин

1

1

1

1

  

Мебендазол

2

1

1

1

  

Меклозин

1

1

1

1

  

Мефлокин

2

2

2

2

  

Месалазин

1

1

Т

1

  

Метамизол

2

Т

Т

Т

  

Метформин

2

2

2

2

  

Метимазол

2

2

2

2

  

α-Метилдопа

1

1

1

1

  

Метилэргометрин

Н

Н

Т

Т\О

  

Метоклопрамид

2

2

2

2

  

Миконазол(местно)

2

2

2

2

  

Мизопростол

Н

Н

1

Т

  

Морфин

2

2

Т

2

  

Нифедипин

2

1

1

1

  

Нитрендипин

2

2

2

1

  

Нитрофурантоин

2

2

2

2

  

Норфлоксацин

2

2

2

2

  

Нистатин

1

1

1

1

  

Оланзапин и другие достаточно испытанные нейролептики

2

2

Т

2

  

Омепразол

1

1

1

1

  

Опиаты/опиоиды

2

2

Т\О

2\О

  

Окситоцин

Н

Н

1

1

  

Парацетамол

1

1

1

1

  

D-пеницилламин

Т

Т

Т

2

  

Пенициллины

1

1

1

1

  

Пентазоцин

2

2

Т

2

  

Петидин (Меперидин)

2

2

Т

2

  

Фенобарбитал (как противосудорожное)

Т

2

Т

Т

  

Фенотиазины-нейролептики

1

1

Т

1

  

Фенпрокумон

Т

Т

Н

2

  

Фенилбутазон

2

Т

Т

2

  

Фенитоин

Т

Т

Т

1

  

Празозин

2

2

2

2

  

Примидон

Т

2

Т

Т

  

Пробенецид

1

1

1

1

  

Прогуанил

1

1

1

1

  

Пропилтиоурацил

1

1

1

1

  

Простагландины

Н

Н

О

Т

  

Пиретрум (местно)

1

1

1

1

  

Пириметамин

2

2

Т

1

  

Первиниумембонат

1

1

1

1

  

Радиофармацевтические

Т

Т

Т

Т

  

Ранитидин

1

1

1

1

  

Рифампицин

1

1

1

1

  

Рокситромицин

2

2

2

1

  

Сертралин

1

1

Т

1

  

Спиронолактон

2

2

2

2

  

Сульфосалазин

1

1

Т

1

  

Тестостерон

Н

Н

Н

Н

  

Тетрациклины

2

Н

Н

2

  

Талидомид

Н

Н

Н

Н

  

Теофиллин

1

1

1

1

  

Тиамазол

2

2

2

2

  

(L-)Тироксин

1

1

1

1

  

Тинидазол

2\О

2\О

2\О

2\О

  

Трамадол

2

2

Т\О

2\О

  

Третиноин (местно)

Т

Т

Т

2

  

Вальпроевая кислота

Т

Т

Т

1

  

Верапамил

2

1

1

1

  

Витамин А(10 000 ЕД и менее)

1

1

1

 

  

Варфарин

Т

Т

Н

2

  

 

Примечание. Таблица предназначена только для примерной ориентации. Информация в таблице не должна служить основанием для прерывания беременности в случае воздействия потенциально опасного средства.

Крайне редко требуется полная отмена или временное прекращение грудного вскармливания; почти всегда возможно найти препарат, который можно применять при лактации (грудном вскармливании). Лекарственные средства классифицированы в данной таблице на основании результатов системного применения. Исключения составляют только средства, применяемые наружно.

 

1 — препарат (средство) первого выбора — в целом средство хорошо переносится, тем не менее всегда необходимо наличие показаний для его применения.

2 — препарат (средство) второго выбора — применяются в случаях,если более исследованные средства неэффективны.

О — возможно однократное эпизодическое применение.

Т — потенциально тератогенное или токсичное средство — использование данного средства возможно лишь при наличии абсолютных показаний. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

Н — не показаны для применения вследствие потенциального эмбрио- или фетотоксического действия, возможной непереносимости во время лактации. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

 

Приложение В – Антибиотики при беременности и лактации

 

В этом приложении суммирована доступная в разных источниках информация, о применении антибактериальных препаратов при беременности и лактации. Для каждого ЛС приведена общая характеристика, основанная на имеющихся опубликованных данных и мнении экспертов международного центра репродуктивной токсикологии (Reproductive toxicology Center/ http://www.reprotox.org/Default.aspx), категория риска FDA и рекомендации по применению в период кормления грудью Американской Педиатрической Ассоциации (ААР). В случае отсутствия препарата в классификации ААР в скобках приведено мнение экспертов Американской Национальной Библиотеки Медицины, составляющих базу данных LactMed (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Также приведены разделы официальных инструкций по применению ЛС, предоставляемых компаниями-производителями, касающиеся особенностей применения соответствующих препаратов при беременности и лактации.

Источник - Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконадзор / А. Т. Бурбелло, К. А. Загородникова, А. С. Колбин, А. С. Федоренко, М. В. Покладова: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 109 с.

 

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Беременность. Являются антибактериальными препаратами выбора. Допустимо применение пенициллинов, комбинированных с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам).

Кормление грудью. Препараты выбора при лактации.

Бензилпенициллин

Не вызывает врожденных аномалий.

FDA категория В. ААР категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период грудного вскармливания; в результате угнетения кишечной флоры ребенка возможна диарея или кандидоз).

Информация от производителей:

Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Амоксициллин

Накапливается в амниотической жидкости в больших количествах, не вызывая НПР у плода согласно более тысячи наблюдениям. Может вызывать анафилаксию во время беременности или сразу после родов, что может в тяжелых случаях нарушить плацентарную циркуляцию. В дозе 1 г выделяется в молоко в небольших количествах, которые с малой вероятностью окажут неблагоприятное воздействие на плод, но могут вызвать нарушения функции кишечника и рост патогенной флоры. Также эта доза может сенсибилизировать младенца.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Амосин = Флемоксин Солютаб. Применение препарата при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. Применение в период лактации противопоказано. В случае необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание. В небольших количествах амоксициллин выделяется с грудным молоком, что может привести к развитию явлений сенсибилизации у ребенка.

 

Амоксициллин/клавулановая кислота

Клавуланат не вызывал тератогенных эффектов в исследованиях на животных и наблюдениях у беременных женщин.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: может применяться в период кормления грудью; в редких случаях возможны диарея и сыпь).

Информация от производителей:

Аугментин. В исследованиях репродуктивных функций у животных при приеме Аугментина® показано, что пероральное и парентеральное введение этого препарата не вызывало тератогенных эффектов. В единичном исследовании у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек было установлено, что профилактическая терапия Аугментином® может быть связана с повышением риска некротизирующего энтероколита у новорожденных. Аугментин® не рекомендуется применять во время беременности, за исключением тех случаев, когда, по мнению врача, это необходимо. Аугментин® можно применять в период грудного вскармливания. За исключением риска сенсибилизации, связанного с выделением в ГрМ активных веществ препарата в следовых количествах, никаких других неблагоприятных эффектов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не наблюдалось.

Амоксиклав = амоксиклав квиктаб = арлет. С осторожностью: беременность, период лактации. Были выявлены случаи развития некротизирующего энтероколита у новорожденных, у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Флемоклав солютаб. При применении Флемоклава Солютаб® при беременности не было отмечено его отрицательного влияния на плод или новорожденного. Применение препарата во II и III триместре беременности возможно после врачебной оценки риска/пользы. В I триместре беременности применения Флемоклава Солютаб® следует избегать. В единичном исследовании профилактический прием амоксициллина/клавуланата у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек повышал риск развития некротизирующего энтероколита у новорожденных.

Амоксициллин и клавулановая кислота проникают через гемато-плацентарный барьер и выделяются с грудным молоком. Возможно применение препарата в период грудного вскармливания. В случае развития у ребенка сенсибилизации, диареи или кандидоза слизистых оболочек кормление грудью следует прекратить.

 

Ампициллин

Накапливается в амниотической жидкости. Более 700 наблюдений не выявили развития врожденных аномалий на фоне применения ампициллина. Может вызывать анафилаксию во время беременности или сразу после родов, что в тяжелых случаях приводит к нарушению кровообращения в плаценте. С молоком выводится небольшое количество ампициллина. Соотношение концентраций в молоке и плазме варьирует от 0,01 до 0,58. У ребенка обычно не возникает НПР, но может развиться дисбактериоз и сенсибилизация.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: ампициллин совместим с кормлением грудью).

Информация от производителей:

Ампициллин. Возможно применение препарата при беременности по показаниям в тех случаях, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Ампициллин выделяется с грудным молоком в низких концентрациях. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Ампициллин/сульбактам

Исследования на крысах и наблюдения за беременными женщинами не выявили риска врожденных аномалий на фоне применения сульбактама.

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: применение ампициллина и сульбактама в период кормления грудью допустимо).

Информация от производителей:

Сультасин. С осторожностью следует назначать Сультасин® при беременности. При необходимости назначения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Тикарциллин/клавулановая кислота

Не вызывал нарушений эмбрионального развития у мышей и крыс. Данных о применении у человека нет.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: неблагоприятное воздействие на ребенка маловероятно; иногда возможно нарушение микрофлоры кишечника с развитием диареи, кандидоза).

Информация от производителей:

В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенного действия препарата. Существуют ограниченные данные о его применении при беременности. Решение о назначении препарата при беременности должно приниматься с особой осторожностью. В связи с этим при назначении Тиментина® беременным женщинам врач должен тщательно взвесить потенциальную пользу и потенциальный риск, связанные с применением данного препарата. Тиментин® можно назначать в период кормления грудью, но, принимая во внимание, что следовые количества препарата попадают в ГрМ, следует учитывать риск развития сенсибилизации у новорожденного.

 

Пиперациллин/тазобактам

В исследованиях тазобактам не повышал риск развития врожденных аномалий, пиперациллин мало изучен, но в целом группа пенициллинов считается предпочтительной перед другими.

FDA-категория В (для пиперациллина, для тазобактама отсутствует). ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо использование в период грудного вскармливания).

Информация от производителей:

Данных о применении комбинации пиперациллина/тазобактама или обоих препаратов отдельно у беременных женщин недостаточно. Пиперациллин и тазобактам проникают через плацентарный барьер. При беременности препарат можно назначать лишь в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит возможный риск для плода.

Пиперациллин в низких концентрациях секретируется с грудным молоком; выделяется ли тазобактам с грудным молоком неизвестно. Кормящим женщинам препарат можно назначать лишь в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный риск для грудного ребенка, либо на время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

 

Оксациллин

Нет сообщений о риске тератогенности, но объем информации о применении оксациллина у беременных недостаточен.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение оксациллина в период кормления грудью, у ребенка в ряде случаев возможны диарея, кандидоз).

Информация от производителей:

Применение при беременности возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Карбенициллин

Исходя из данных экспериментальных исследований карбенициллин с малой вероятностью окажет неблагоприятное воздействие на плод.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период кормления грудью).

Информация от производителей:

Безопасность применения при беременности и в период лактации не установлена.

 

Азлоциллин

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Азлоциллин проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком, поэтому при применении при беременности и в период лактации необходимо оценить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода и новорожденного.

 

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ.

Беременность. Могут применяться при необходимости. Предпочтительнее цефалоспорины I–II поколений. Наиболее изучен цефалексин.

Кормление грудью. Являются препаратами выбора при грудном вскармливании. Предпочтительнее использовать средства длительного действия (например, цефалоспорины II поколения).

 

Цефазолин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и наблюдениях у человека. Теоретически может повышать риск развития желтухи новорожденных. С ГрМ выводится небольшое количество цефазолина, которое может вызывать изменения кишечной флоры новорожденных.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Нацеф. Препарат противопоказан во время беременности и в период лактации.

Цефазолин-АКОС. Препарат противопоказан к применению при беременности. В грудном молоке определяются низкие концентрации цефазолина. Применение в период лактации оправдано лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.

Цефамезин. Проникает через плацентарный барьер. В грудном молоке определяются низкие концентрации цефазолина. Применение при беременности и в период лактации оправдано лишь в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

 

Цефалотин

FDA-категория отсутствует (отечественный производитель). ААР-категория отсутствует (отечественный производитель).

Информация от производителей:

Применение при беременности и в период лактации возможно лишь в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

 

Цефалексин

В экспериментальных исследованиях цефалексин не вызывал врожденных аномалий у мышей и крыс. Опыт применения во время беременности у человека также не выявил риска развития врожденных аномалий. Проникновение цефалексина в ГрМ невелико. Тем не менее у ребенка возможны изменения в составе кишечной флоры.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период кормления грудью).

Информация от производителей:

Цефалексин-АКОС. Применение препарата Цефалексин-АКОС при беременности и в период лактации возможно лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание рекомендуется прекратить.

 

Цефуроксим

Не вызывал врожденных аномалий в эксперименте на мышах и кроликах. Одно исследование с негативным результатом опубликовано в России. В ряде небольших наблюдений за беременными, принимавшими цефуроксим, также не было обнаружено неблагоприятного воздействия на плод.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период кормления грудью).

Информация от производителей:

Аксетин = Зинацеф = Цефурабол = Цефуроксим = Цефурус. С осторожностью следует назначать препарат при беременности и в период грудного вскармливания. Нет данных о развитии эмбриотоксических или тератогенных эффектов цефуроксима. Цефуроксим выделяется с грудным молоком, поэтому надо проявлять осторожность и при назначении его кормящим матерям.

Зиннат. Зиннат® с осторожностью применяют в I триместре беременности и в период лактации. В экспериментальных исследованиях не установлено эмбриотоксического и тератогенного действия Зинната®.

 

Цефаклор

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и наблюдениях у человека. Цефаклор проникает в ГрМ в небольшом количестве. Возможно развитие диареи у ребенка.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение цефаклора в период кормления грудью).

Информация от производителя:

Цефаклор стада. Назначение препарата при беременности (особенно в I триместре) возможно только по строгим показаниям и после тщательной оценки предполагаемой пользы от применения антибиотика для матери и потенциального риска для плода. В исследованиях не выявлено отрицательное воздействие цефаклора на развивающийся плод, а в экспериментальных исследованиях не установлено тератогенных свойств цефаклора. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание, так как цефаклор может выделяться с грудным молоком, и у детей может развиться реакция гиперчувствительности к цефаклору, диарея или грибковые поражения слизистых оболочек.

 

Цефамандол

В экспериментах на животных не выявлено тератогенного действия цефамандола.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Цефамабол = Цефат. Применение препарата в период беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости назначения цефамандола в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Цефотаксим

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и у 106 женщин, принимавших цефотаксим в I триместре беременности. Проникает в ГрМ в небольших количествах.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от некоторых производителей:

Клафоран = Цефотаксим. Безопасность применения Клафорана при беременности у человека не изучена. Цефотаксим проникает через плацентарный барьер, поэтому препарат не следует назначать при беременности. В экспериментальных исследованиях на животных тератогенное действие препарата не выявлено. Цефотаксим проникает в ГрМ, поэтому при необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание

Лифоран = Цефабол = Цефосин. Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

 

Цефтриаксон

Не вызывал врожденных аномалий в экспериментах на крысах. Есть опыт применения цефтриаксона во II–III триместре у людей. Не было обнаружено связи с применением цефтриаксона во время беременности и развитием врожденных аномалий.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от некоторых производителей:

Азаран = Лендацин = Цефтриаксон. Применение препарата при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (цефтриаксон проникает через плацентарный барьер).

При необходимости применения препарата (Азарана = Лендацина = Цефтриаксон) в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания (цефтриаксон выделяется с грудным молоком).

Медаксон. С осторожностью следует применять препарат во II и III триместре беременности. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Роцефин. Безопасность применения Роцефина у беременных женщин не установлена. Цефтриаксон проникает через плацентарный барьер. При беременности, особенно в I триместре, препарат следует назначать только по строгим показаниям. Доклинические экспериментальные исследования репродуктивности не выявили эмбриотоксического, фетотоксического, тератогенного действия или других неблагоприятных эффектов препарата на плодовитость самцов и самок, процесс родов, перинатальное и постнатальное развитие плода. В малых концентрациях цефтриаксон выделяется с грудным молоком. При его назначении в период лактации (грудного вскармливания) следует соблюдать осторожность.

Цефтриабол. Препарат противопоказан в I триместре беременности. С осторожностью применять при беременности во II–III Трм. Препарат противопоказан в период лактации.

 

Цефтазидим

В исследованиях на животных не выявлено тератогенного действия. Опыт применения у человека не описан. Выводится с грудным молоком в небольших количествах.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период лактации.

Информация от некоторых производителей:

Вицеф = Цефтазидим. Применение при беременности возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Лоразидим = Фортум = Цефтазидим АКОС. При беременности и в период лактации препарат применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка.

 

Цефоперазон

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных. Теоретически может увеличивать риск развития желтухи новорожденных. В популяционном исследовании у людей не было выявлено риска развития врожденных аномалий. Выводится с грудным молоком, создавая в нем небольшие концентрации. Может вызывать изменения кишечной флоры у новорожденных.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение цефоперазона в период кормления грудью).

Информация от некоторых производителей:

Медоцеф. Противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

Цефобид = Цефоперабол = Цефоперус. Назначение препарата при беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При назначении в период лактации необходимо прекратить грудное вскармливание.

Цефоперазон/сульбактам

Сульбактам не вызывал тератогенных эффектов у экспериментальных животных и у беременных женщин во II–III Трм. Сульбактам проникает в ГрМ в незначительных количествах.

FDA-категория отсутсвует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Сульзонцеф = Сульперазон = Сульперацеф = Сульцеф. Сульбактам и цефоперазон проникают через плацентарный барьер. Применение препарата при беременности и в период лактации возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

 

Цефиксим

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и немногочисленных наблюдениях у женщин во II–III Трм.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителя:

Супракс. Применение Супракса при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения Супракса в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Цефтибутен

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных. Цефтибутен проникает в ГрМ в небольших количествах.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период кормления грудью).

Информация от производителей:

Цедекс. Адекватные и строго контролируемые исследования безопасности и эффективности применения препарата при беременности и во время родов не проводились. При назначении Цедекса при беременности следует оценить предполагаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода. Цефтибутен не определяется в грудном молоке.

 

Цефепим

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных. Проникает в ГрМ в небольших количествах.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует

Информация от некоторых производителей:

Максипим = Максицеф. Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения Максипима при беременности не проводилось; применение препарата возможно только под наблюдением врача. Цефепим выделяется с грудным молоком в очень низких концентрациях. Применение препарата в период лактации возможно в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для грудного ребенка. В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных не было выявлено какого-либо воздействия на репродуктивную функцию и какого-либо фетотоксического действия цефепима.

 

Цефпиром

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителя отсутствует.

 

МАКРОЛИДЫ.

Беременность. Эритромицин все еще является препаратом выбора среди макролидов. Азитромицин, кларитромицин, джозамицин и рокситромицин — препараты 2-й линии среди макролидов.

Кормление грудью. Эритромицин и рокситромицин — препараты выбора при лактации. Азитромицин, кларитромицин, джозамицин и спирамицин — препараты 2-й линии. При выраженной желтухе у новорожденного — назначать с осторожностью.

 

14-ЧЛЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ

Эритромицин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях у человека. Одно сообщение о повышении риска врожденного заболевания сердца и пилорического стеноза. Выводится в ГрМ в небольших количествах.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Эритромицин. При необходимости применения препарата при беременности следует оценить предполагаемую пользу для матери и потенциальный риск для плода.

При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Олеандомицин

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует

Информация от производителей:

При беременности и в период лактации олеандомицин применяют с осторожностью, по строгим показаниям, в случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.

 

Кларитромицин

Может вызывать неблагоприятные исходы беременности у животных. Небольшой опыт применения у человека не выявил тератогенного риска. Рекомендовано использовать альтернативные антибиотики. Выводится в ГрМ в значительных концентрациях, что позволяет использовать этот препарат для лечения пуэрперального мастита. Безопасность для ребенка в таких случаях не изучена.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение кларитромицина в период кормления грудью).

Информация от некоторых производителей:

Кларбакт = Кларомин = Кларитросин. Безопасность кларитромицина при беременности не установлена. Поэтому при беременности кларитромицин назначают только в случае отсутствия альтернативной терапии, если предполагаемая польза от применения препарата для матери превышает возможный риск для плода.

Кларитромицин проникает в ГрМ, поэтому при необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Кларесид. Безопасность кларитромицина при беременности и в период лактации не изучена. Препарат проникает в ГрМ. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Клацид. Безопасность применения кларитромицина при беременности и в период лактации не изучена. Известно, что кларитромицин выводится с ГрМ. Поэтому применять препарат Клацид при беременности и в период лактации следует только в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред для матери и плода.

Клеримед. Безопасность применения Клеримеда при беременности не установлена. Клеримед не следует назначать в I Трм беременности за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. По результатам некоторых экспериментальных исследований на животных можно предположить наличие эмбриотоксического действия у кларитромицина, но в дозах, явно токсичных для матери. Тератогенного действия кларитромицина у человека не описано.

Кларитромицин в значительном количестве проникает в ГрМ и не должен назначаться женщинам в период лактации. При необходимости его назначения в этот период грудное вскармливание следует отменить.

Фромилид. Применение Фромилида в I Трм беременности противопоказано. Применение Фромилида во II и III Трм беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Рокситромицин

Проникает через плаценту, создает в крови плода концентрации, соответствующие 4,3% концентрации в крови матери. Небольшой опыт применения у беременных женщин не выявил значимого тератогенного риска. Выводится в ГрМ в небольших количествах (менее 0,05% принятой дозы).

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

РоксиГЕКСАЛ. Препарат противопоказан к применению в I Трм беременности. Адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения РоксиГЕКСАЛА при беременности не проводилось. Назначение препарата во II и III Трм беременности возможно только по жизненным показаниям и под контролем врача. В экспериментальных исследованиях показано отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия препарата. Рокситромицин в незначительных количествах (около 0,05%) выделяется с ГрМ, поэтому назначение препарата в период грудного вскармливания возможно только под тщательным контролем врача.

Рулид. Рокситромицин противопоказан при беременности. Небольшие количества рокситромицина проникают в ГрМ, поэтому необходимо прекратить кормление грудью или прием препарата.

 

15-ЧЛЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ

Азитромицин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и наблюдениях у человека. Проникает в ГрМ.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: маловероятно неблагоприятное воздействие азитромицина на ребенка; возможен дисбактериоз с последующей диареей, кандидозом)

Информация от некоторых производителей:

Азивок. Азивок противопоказан к применению при беременности.

Азитрал = Азитрокс = азитрус = Зи-фактор = Сумамед = Хемомицин. При беременности можно применять, когда предполагаемая польза такой терапии существенно превышает риск, существующий при применении лекарственных средств во время беременности.

Зетамакс-ретард. Адекватных контролируемых исследований применения препарата при беременности не проводилось, поэтому азитромицин можно применять при беременности только в случае явной необходимости.

 

16-ЧЛЕННЫЕ МАКРОЛИДЫ

Спирамицин

Не вызывал врожденных аномалий в небольшом числе наблюдений у беременных женщин. Неизвестно, проникает ли спирамицин в ГрМ.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует

Информация от производителей:

Ровамицин = Спирамицин-веро. Препарат (Ровамицина, Спирамицин-веро) можно назначать при беременности по показаниям. У спирамицина не выявлено тератогенного действия. Уменьшение риска передачи токсоплазмоза плоду во время беременности отмечается с 25% до 8% при использовании препарата в I Трм, с 54% до 19% — во II Трм и c 65% до 44% — в III Трм. Спирамицин может выделяться с грудным молоком, поэтому при необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Джозамицин

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Вильпрафен. Разрешено применение Вильпрафена при беременности и в период лактации по показаниям. Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных.

 

Мидекамицин

FDA-категория отсутствует. А-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Макропен. Применение Макропена при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Мидекамицин выделяется с грудным молоком. При применении Макропена в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

ЛИНКОЗАМИДЫ

Беременность. Клиндамицин и линкомицин могут применяться во время беременности в случае неэффективности препаратов 1-й линии. При случайном применении не требуется проведения дополнительных диагностических процедур.

Линкомицин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных, хотя было отмечено эмбриотоксическое влияние при его применении в высоких дозах у крыс и кур. Проникает через плаценту, но не создает высоких концентраций в амниотической жидкости и крови плода. Наблюдение за 302 беременными женщинами, принимавшими линкомицин в I–II–III Трм, не выявило повышения риска развития врожденных аномалий. Линкомицин проникает в ГрМ и накапливается там в тех же концентрациях, что в крови матери, возможно развитие желудочно-кишечного расстройства у ребенка.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Линкомицин проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Применение при беременности противопоказано. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

 

Клиндамицин

Не оказывал тератогенного эффекта в экспериментах на животных. Небольшое число наблюдений беременных женщин, принимавших клиндамицин в I–II Трм беременности, не выявило аномалий развития плода. В небольшом количестве проникает в ГрМ. Опубликовано одно сообщение о развитии кровавого стула у ребенка, мать которого получала клиндамицин.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Далацин = клиндамицин. Клиндамицин проникает через плацентарный барьер в кровеносную систему плода. Выделяется с грудным молоком. Клиндамицин для введения внутрь и парентерально противопоказан к применению при беременности и в период лактации. Интравагинальное применение клиндамицина при беременности возможно в случае, если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода; в период лактации — только по строгим показаниям.

 

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Беременность. Противопоказаны после 15-й недели гестации (проникают через плаценту, могут вызвать нарушение развития зубов и роста костей). В I Трм могут применяться только как средства 2-й линии. Предпочтителен доксициклин. При случайном приеме после 15-й недели гестации прерывание беременности не показано.

Кормление грудью. Тетрациклины (доксициклин) можно применять только в том случае, если препараты 1-го ряда не эффективны.

 

Тетрациклин

Опубликованы данные о повышении риска расщепления нёба и аномалий развития конечностей, гидроуретера, аномалий развития лимфоидной ткани у животных. Существует ряд сообщений о патологии беременности у женщин, принимавших тетрациклин (пупочная грыжа), но эти данные недостаточны для построения выводов. Применение во II–III Трм приводит к окрашиванию зубов ребенка и до 40% угнетению роста костей. Внутривенное введение может вызывать у беременной некроз печени, жировую дистрофию — особенно у тех, кто длительно принимал тетрациклин до беременности. Выводится с ГрМ в соотношении концентраций молоко : плазма от 0,25 до 1,5. У ребенка в крови не определяется, в ходе наблюдений за женщинами, принимавшими тетрациклин в период кормления грудью, не выявлено осложнений.

FDA-категория С. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью (мнение экспертов: не рекомендованы длительные курсы терапии).

Информация от производителей:

Тетрациклин противопоказан при беременности и в период лактации. Проникает через плацентарный барьер. Может вызывать долговременное изменение цвета зубов, гипоплазию эмали, подавление роста костей скелета плода. Кроме того, тетрациклин может быть причиной развития жировой инфильтрации печени.

 

Окситетрациклин

Повышал риск развития врожденных аномалий у собак, но не у мышей, крыс, кроликов. Опубликованы данные о том, что короткий курс окситетрациклина во II–III Трм у человека увеличивал риск формирования дефектов нервной трубки, расщепления нёба или множественных аномалий.

FDA-категория D. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Окситетрациклин противопоказан к применению во II и III Трм беременности. Применение во второй половине беременности может вызвать замедление роста костей, пигментацию зубов, гипоплазию эмали у плода. Проявления фетотоксичности были отмечены в экспериментах. Применять в I Трм беременности и в период грудного вскармливания следует с осторожностью, по строгим показаниям, только в случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает потенциальный риск развития побочных эффектов у плода или ребенка.

Доксициклин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и наблюдениях у человека. Ввиду сходства с другими тетрациклинами применение не рекомендовано. Выделяется в ГрМ, доза, съедаемая ребенком, составляет 6% от материнской в пересчете на единицу веса. Неизвестно, вызывает ли такая доза окрашивание эмали или замедление роста, что теоретически возможно.

FDA-категория D. ААР-категория отсутствует.

Информация от некоторых производителей:

Доксициклина гидрохлорид = Юнидокс Солютаб. Доксициклин противопоказан к применению при беременности и в период лактации. Доксициклин проникает через плацентарный барьер. Может вызывать долговременное изменение цвета зубов, гипоплазию эмали, подавление роста костей скелета плода, а также развитие жировой инфильтрации печени. Доксициклин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Тигециклин

В экспериментах на животных вызывал незначительное подавление роста плода. Опыт применения во время беременности у человека отсутствует. Проникает в ГрМ у животных в незначительных концентрациях. Неизвестно, оказывает ли тигециклин неблагоприятное воздействие на грудного ребенка.

FDA-категория D. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителя отсутствует.

 

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ, ТРИМЕТОПРИМ

Беременность. Сульфаниламиды, триметоприм, ко-тримоксазол — средства резерва при лечении инфекционных заболеваний мочевых путей, в случаях, когда пенициллины и цефалоспорины не эффективны. При применении триметоприма или ко-тримоксазола в I Трм беременности теоретически оправдано применение фолиевой кислоты (0,5 мг в сут.).

Кормление грудью. Ко-тримоксазол или триметоприм назначаются только при наличии соответствующих показаний.

 

Сульфаметоксазол + триметоприм

Сульфаметоксазол: не увеличивает риск развития врожденных аномалий. Сульфаметоксазол проникает через плацентарный барьер и может вызывать реакции гиперчувствительности, вытеснять другие соединения из связи с белками, повышать риск развития желтухи новорожденных. Выводится с ГрМ. Не рекомендован к применению в случае недоношенности, у детей с гипербилирубинемией или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Триметоприм: может вызывать аномалии развития у животных. Учитывая механизм действия (антагонист фолиевой кислоты), предполагаемую связь с риском развития дефектов нервной трубки, сердечно-сосудистой системы, лицевого черепа, триметоприм не рекомендован к применению во время беременности, но роль триметоприма в дефектах развития у человека не доказана.

FDA-категория С. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от некоторых производителей:

Ко-тримоксазол. Может применяться во время беременности с осторожностью. Применение в период кормления грудью противопоказано.

 

ХИНОЛОНЫ.

Беременность. Могут применяться лишь в осложненных случаях заболеваний, вызванных флорой, устойчивой к препаратам выбора. Более изучены ципрофлоксацин и норфлоксацин. Применение в I Трм не является показанием для прерывания беременности, необходимо выполнить УЗИ плода.

Кормление грудью. При лактации предпочтительны альтернативные препараты. При резистентной инфекции (например, инфекции мочевыводящего тракта или синегнойной инфекции) возможно применение ципрофлоксацина

.

Налидиксовая кислота (ТН: невиграмон)

Повышает частоту врожденных аномалий у крыс (расщепление нёба, аномалии скелета). У человека этот эффект не был подтвержден. Проникает через плаценту и медленно выводится плодом. Возможно повышение риска развития пилорического стеноза. Выводится в ГрМ. НПР возможны у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

FDA-категория С. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Противопоказано назначение препарата при беременности. В период лактации следует применять с осторожностью, только в случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превышает потенциальный риск возникновения побочных эффектов у грудного ребенка.

 

Пипемидовая кислота

Следует избегать применения во время беременности и кормления по причине токсического воздействия на хрящевую ткань, доказанного в экспериментах на животных.

FDA-категория отсутствует (не зарегистрирован в США). ААР-категория отсутствует (не зарегистрирован в США).

Информация от производителей:

Палин = Пимидель. Безопасность применения Палина при беременности и в период лактации не изучена, поэтому противопоказано применение препарата Пимидель при беременности и в период лактации.

 

Ципрофлоксацин

Следует избегать применения во время беременности и в период кормления грудью (нарушает развитие хрящевой ткани у животных). Неблагоприятного воздействия во время беременности у человека не зарегистрировано. Выводится с ГрМ.

FDA-категория С. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от некоторых производителей:

Ципринол = Ципробай = Ципробид. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

 

Норфлоксацин

См. ципрофлоксацин.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Нолицин. Безопасность применения при беременности и в период лактации кормления грудью не изучена. Назначать Нолицин® при беременности следует только по жизненным показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Противопоказан в период лактации.

Нормакс. Препарат противопоказан при беременности и в период лактации.

 

Пефлоксацин

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Инфоримация от производителей:

Абактал. Абактал противопоказан к применению при беременности и лактации.

Офлоксацин

См. ципрофлоксацин.

FDA-категория С. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

 

Ломефлоксацин

В экспериментальных исследованиях на животных и наблюдениях у человека не было зарегистрировано повышения риска развития врожденных аномалий. Не рекомендовано применять во время беременности, так как они могут повреждать хрящевую ткань.

FDA-категория С. ААР-категория отсутсвует.

Информация от некоторых производителей:

Ксенаквин = Лофокс. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации. В экспериментальных исследованиях установлено, что ломефлоксацин оказывает фетотоксическое действие (вызывает артропатии).

 

Левофлоксацин

У животных вызывает патологию хрящевой ткани. Безопасность у человека не изучена. Выводится в ГрМ в концентрациях, равных концентрациям в плазме крови матери.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует.

Информация от некоторых производителей:

Таваник = левофлоксацин = лефлобакт = лефокцин = флексид = флорацид. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

 

Спарфлоксацин

Выделяется в ГрМ.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: может применяться в период кормления грудью короткими курсами).

Информация от производителей:

Спарфло. Спарфло противопоказан к применению при беременности и в период лактации.

 

Моксифлоксацин

Не вызывал врожденных аномалий в большинстве исследований на животных, зарегистрированы мальформации скелета у кроликов. Безопасность у человека не изучена. Выводится в ГрМ у крыс.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: допустимо применение в период кормления грудью короткими курсами, но предпочтительнее более изученные препараты).

Информация от производителей:

Авелокс. Безопасность применения Авелокса при беременности не установлена, поэтому его применение противопоказано. Небольшое количество моксифлоксацина выделяется с грудным молоком. Данные о применении моксифлоксацина у женщин в период лактации отсутствуют. Поэтому применение Авелокса в период грудного вскармливания также противопоказано. В экспериментальных исследованиях при изучении влияния моксифлоксацина на репродуктивную функцию у крыс, кроликов и обезьян доказано, что моксифлоксацин проникает через плацентарный барьер. Исследования, проводимые на крысах (при введении моксифлоксацина внутрь и в/в) и обезьянах (при введении моксифлоксацина внутрь), не выявили тератогенного действия моксифлоксацина и его влияния на фертильность. При в/в введении моксифлоксацина кроликам в дозе 20 мг/кг наблюдались мальформации скелета. Выявлено увеличение количества выкидышей у обезьян и кроликов при применении моксифлоксацина в терапевтической дозе. У крыс наблюдалось уменьшение веса плода, учащение выкидышей, небольшое увеличение длительности беременности и увеличение спонтанной активности потомства обоих полов при применении моксифлоксацина, доза которого в 63 раза превышала рекомендуемую.

 

Гемифлоксацин

В экспериментах замедлял рост плода у крыс, мышей, кроликов. Опыта применения во время беременности у людей не зарегистрировано. Выводится в ГрМ крыс.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

Препарат противопоказан к применению при беременности. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

НИТРОФУРАНЫ И ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Беременность. Нитрофураны и фосфомицин могут применяться при заболеваниях мочевыводящих путей у беременных, в случае, если препараты выбора не эффективны.

Нитрофурантоин

Увеличивает частоту врожденных аномалий у мышей при применении в больших концентрациях. У человека увеличение частоты врожденных аномалий не зарегистрировано, хотя существуют предположения о возможности развития краниосиностоза. Может вызывать гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Выводится в ГрМ в небольших концентрациях.

FDA-категория В. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Нитрофурантоин противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

 

Фуразолидон

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и при клиническом наблюдении небольшого числа беременных в I Трм.

FDA-классификация отсутствует. ААР-классификация отсутствует.

Информация от производителя отсутствует.

 

ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИНОЛИНА

Нитроксолин

Не обнаружено информации о безопасности при беременности и лактации.

FDA-категория отсутствует. ААР-категория отсутствует.

Информация от производителей:

5-НОК. Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

 

ХЛОРАМФЕНИКОЛ

Следует избегать применения во время беременности ввиду токсического воздействия на костный мозг и риска развития у новорожденного синдрома коллапса кровообращения, нарушения дыхания, гипотермии («серый» синдром) и смерти. Выводится с грудным молоком, существуют сообщения об угнетении костномозгового кроветворения у ребенка, нарушении флоры кишечника.

FDA-категория отсутствует. ААР-категория — влияние на ребенка при кормлении неизвестно, но возможны неблагоприятные последствия.

Информация от производителей:

Левомицетин. Хлорамфеникол противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

 

ФОСФОМИЦИН

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и ограниченном опыте применения у людей.

FDA-категория В. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: есть данные о том, что фосфомицин накапливается в ГрМ в низких концентрациях и поэтому риск НПР у ребенка крайне мал, особенно если ребенок старше 2 месяцев).

Информация от произодителей:

Монурал = Урофосфабол. Применение препарата при беременности и в период лактации возможно только в случае, если предполагаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск развития тератогенного действия. Фосфомицин в очень малых концентрациях выделяется с ГрМ. При назначении Урофосфабола в период лактации следует соблюдать осторожность.

 

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Беременность. Допустимо применение только по жизненным показаниям. Наибольшую опасность для плода представляет применение в первые 4 месяца беременности. Применение во время беременности не является показанием для прерывания беременности. При назначении высоких доз необходимо контролировать функцию почек и органа слуха. Местное или пероральное применение возможно, так как системная абсорбция минимальна.

Кормление грудью. Применение возможно только при наличии жизненных показаний, особенно в постнатальном периоде. Может возрастать риск ототоксичности.

 

Гентамицин

По результатам небольшого опыта применения гентамицина во время беременности риск развития структурных аномалий не выявлен. Существует возможность развития ототоксичности и нефротоксичности у плода. Возможно применение внутрь и местно. Плохо проникает в ГрМ. Возможно применение в период лактации.

FDA-категория D. ААР-категория — допустимо применение в период кормления грудью.

Информация от производителей:

Гентамицин противопоказан при беременности. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

 

Амикацин

Применение во время беременности ограничено риском нефротоксичности и ототоксичности у матери и плода. Возможно применение по жизненным показаниям.

Проникает в ГрМ в очень низких концентрациях. Риск НПР у ребенка мал. Возможны желудочно-кишечные расстройства.

FDA-категория D. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: амикацин плохо проникает в ГрМ и плохо всасывается в ЖКТ — неблагоприятное воздействие на ребенка маловероятно; возможны желудочно-кишечные расстройства).

Информация от производителей:

Селемицин. Применение Селемицина при беременности и в период лактации возможно при наличии жизненных показаний (аминогликозиды проникают в ГрМ в небольших количествах, однако их абсорбция из ЖКТ низкая, и осложнений у грудных детей, связанных с их применением, не зарегистрировано).

Амикацин. Препарат противопоказан при беременности. При наличии жизненных показаний можно применять у кормящих женщин. Следует иметь в виду, что аминогликозиды выделяются с ГрМ в небольших количествах. Они слабо всасываются из ЖКТ, и связанных с ними осложнений у грудных детей не зарегистрировано.

 

МЕТРОНИДАЗОЛ И ДРУГИЕ НИТРОИМИДАЗОЛЫ

Беременность. Может применяться по строгим показаниям. Парентерально — только при жизнеугрожающей анаэробной инфекции. Следует избегать длительного местного лечения вагинитов (воздействие на плод). Предпочтителен метронидазол. Лечение ниморазолом, орнидазолом или тинидазолом не является показанием для прерывания беременности, необходимо УЗИ плода во II Трм.

Кормление грудью. При лечении трихомониаза предпочтителен метронидазол.

 

Метронидазол

Применение во время беременности не сопряжено с риском. Имеются сообщения о риске развития синдактилии/полидактилии при длительном вагинальном применении во время беременности комбинации метронидазола с миконазолом. Метронидазол проникает в ГрМ в больших концентрациях. Группа ВОЗ по применению лекарств во время грудного вскармливания рекомендует прекращение кормления в случае применения метронидазола, особенно в случае кормления недоношенного ребенка.

FDA-категория В. ААР-категория — влияние на ребенка неизвестно, но сущесвтует риск неблагоприятного воздействия

Информация от некоторых производителей:

Флагил. Противопоказание: беременность и грудное вскармливание.

Трихопол = Клион. Метронидазол проникает через плацентарный барьер, поэтому препарат противопоказан к применению в I Трм беременности. Применение препарата во II и III Трм возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Поскольку метронидазол выделяется с грудным молоком, достигая в нем концентраций, близких к концентрации в плазме крови; при необходимости применения Трихопола в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

 

Тинидазол

Не вызывал аномалий развития у животных. Хорошо проникает в ГрМ. НПР у ребенка не зафиксировано, но рекомендуется кормить спустя 72 часа после приема.

FDA-категория С. ААР-категория — влияние на плод не изучено, но существует риск неблагоприятного воздействия.

Информация от производителей:

Противопоказан к применению в I Трм беременности. Применение во II и III Трм возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Тинидазол определяется в грудном молоке в течение 72 ч после приема.

 

ГЛИКОПЕПТИДЫ

Беременность. Ванкомицин и особенно тейкопланин — только по жизненным показаниям. Ненамеренное применение не является показанием для прерывания беременности.

Кормление грудью. Допустимо применение ванкомицина при наличии соответствующих показаний.

 

Ванкомицин

Не вызывал врожденных аномалий в исследованиях на животных и ограниченном опыте применения у людей.

FDA-категория С. ААР-категория отсутствует (мнение экспертов: ванкомицин проникает в ГрМ в небольших количествах, возможность НПР у ребенка низка).

Информация от некоторых производителей:

Применение препаратов в период грудного вскармливания противопоказано.

Ванкорус = Веро-ванкомицин. Препарат противопоказан к применению в I Трм беременности. Применение во II и III Трм беременности возможно только по жизненным показаниям в случае, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

Эдицин. При беременности Эдицин назначают только в том случае, если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

 

 

Список рекомендуемой литературы

  1. Кукес В. Г. и др. Метаболизм лекарственных средств. Научные основы персонализированной медицины. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  2. Профилактика неблагоприятных побочных реакций. Врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств / под ред. Н. В. Юргеля, В. Г. Кукеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  3. Бурбелло А. Т., Шабров А. В. Новейшая энциклопедия лекарств. — СПб.: ОЛМА Медиа Групп, 2011.
  4. Клиническая фармакокинетика / под ред. В. Г. Кукеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  5. Астахова А. В., Лепахин В. К. Лекарства. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности. — М.: Эксмо, 2008.
  6. Шеффер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации». — М.: Логосфера, 2010.
  7. Колбин А.С. Загородникова К.А., Бурбелло А.Т. Фармаконадзор в Российской Федерации и объединенной Европе в свете новой директивы Евросоюза. Ждут ли нас изменения?  // Ремедиум. 2012. №8 С. 8-14.
  8. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконадзор / А. Т. Бурбелло, К. А. Загородникова, А. С. Колбин, А. С. Федоренко, М. В. Покладова: учеб. пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 109 с.