Осельтамивир (тамифлю) при беременности и лактации

Осельтамивир (тамифлю) при беременности и лактации – пить или не пить?

Все мы помним старую истину: если простуду не лечить, пройдет за неделю, а если лечить – за 7 дней. Однако, сегодня отовсюду нам рекомендуют разные противовирусные средства, и, поддавшись острому желанию лечиться, кроме чая с малиной и парацетамола, мы используем и их. Поскольку самый большой ажиотаж сегодня связан с противовирусным средством осельтамивир (Тамифлю), мы поговорим о том, можно ли использовать его беременным и кормящим.

Действительно ли помогает осельтамивир (тамифлю) для профилактики и лечения гриппа, в особенности H1N1 (свиного)?

Осельтамивир (Тамифлю) – противовирусное средство из группы ингибиторов нейраминидаз. В организме осельтамивир превращается в активный метаболит, который оказывает действие на ферменты вирусов гриппа типов А и В, и тормозит высвобождение новых вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновения в неинфицированные клетки, и дальнейшего распространения вируса в организме (инструкция производителя).

До регистрации, и за время существования препарата на рынке он изучался в целом ряде клинических исследований и эпидемиологических наблюдений у взрослых и детей. Было опубликовано несколько мета-анализов существующих данных. Вот результаты самых крупных и свежих мета-анализов (тип исследования, предоставляющий максимальную убедительность доказательств). Кокрейновская библиотека опубликовала в 2014 г. мета-анализ исследований, который вызвал больше всего вопросов:

Ввиду высокого авторитета Кокрейновских обзоров, и большого количества спекуляций в прессе, говорящих о «бесполезности и опасности Тамифлю», мы приводим резюме результатов, как они были опубликованы. Авторы провели анализ 107 различных исследований, включавших в общей сложности 9 623 участника, получавших осельтамивир. Авторы исключили из анализа целый ряд исследований по причине недостаточной точности в формулировке диагнозов. Анализ остальных показал, что у взрослых осельтамивир достоверно сокращает время до облегчения симптомов в среднем на 16,8 ч, что приводит к сокращению продолжительности заболевания в среднем с 7 до 6,3 дней. В исследованиях у детей продолжительность симптомов болезни сокращалась в среднем на 29 часов. Этот эффект не наблюдали, однако, у детей, страдающих бронхиальной астмой. Осельтамивир не уменьшал количество госпитализаций у взрослых, но достоверно уменьшал число осложнений гриппа в виде пневмонии, однако авторы ставят этот вывод под сомнение ввиду того, что во многих исследованиях диагноз пневмонии не был верифицирован, а поставлен клинически. Количество бронхитов и синуситов у пациентов, получавших осельтамивир, не уменьшалось. На фоне осельтамивира достоверно чаще наблюдались побочные эффекты в виде тошноты и рвоты, но реже встречались диарея и сердечно-сосудистые осложнения. При увеличении дозы осельтамивира у взрослых чаще наблюдались побочные эффекты психиатрического профиля, а также осложнения со стороны почек. У детей отмечалось только увеличение частоты возникновения рвоты на 4%. Авторы сообщают о том, что осельтамивир значимо уменьшал частоту возникновения симптомов гриппа при профилактическом применении.

Другой мета-анализ, опубликованный в крупнейшем медицинском журнале Lancet, пришел к более обнадеживающим выводам о том, что осельтамивир достоверно сокращает время продолжительности симптомов на 25ч в среднем, уменьшает количество осложнений со стороны нижних дыхательных путей и потребность в антибиотиках, а также количество госпитализаций. Однако, количество случаев тошноты и рвоты также достоверно возрастает. Авторы среди обследованных 4328 пациентов не обнаружили серьезных психиатрических осложнений.

Авторы наиболее «свежего» мета-анализа, опубликованного в журнале Инфекционные Болезни Лондонское издание, и включившего 107 702 пациентов, пришли к выводу, что осельтамивир значимо сокращает время продолжительности лихорадки и симптомов гриппа, а также сокращает число госпитализаций, использования антибиотиков, возникновения отита и неспецифических осложнений. Значимых различий в частоте возникновения серьезных побочных эффектов авторы не обнаружили.

Американский национальный центр по контролю заболеваний в своих рекомендациях резюмирует :

·         Клинические исследования и данные наблюдений показывают, что раннее начало противовирусной терапии может сократить продолжительность лихорадки, проявления симптомов заболевания, уменьшить риск осложнений гриппа (отит у детей, пневмония, дыхательная недостаточность).

·         Раннее начало терапии у госпитализированных пациентов может уменьшить частоту смертей.

·         У госпитализированных детей – уменьшить продолжительность госпитализации.

·         Клинические преимущества максимальны, если лечение начато в первые 48 часов.

·         Противовирусная терапия рекомендована как можно раньше всем пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом, кто: госпитализирован, у кого заболевание тяжелое, осложненное или прогрессирующее; или тем, у кого высокий риск осложнений, а именно: дети до 2х лет, взрослые старше 65 лет, люди с тяжелыми хроническими заболеваниями, с ожирением, иммуносупрессией, люди с тяжелым ожирением, а также беременные и родившие менее 2х недель назад.

Исходя из этих данных очевидно, что осельтамивир все же обладает эффективностью как при профилактическом, так и терапевтическом применении, однако этот эффект не очень велик (снижение риска болезни на 3% - 13% при профилактике, и сокращение симптомов болезни примерно на 1 день). Возможно, уменьшается и риск развития осложнений. Из побочных эффектов наиболее значимыми являются тошнота и рвота, но у взрослых могут встретиться и почечные побочные эффекты, и психиатрические осложнения. Вывод: как и любое лекарство применять осельтамивир можно только тогда, когда риск осложнений заболевания особенно высок, когда продолжительность лихорадочного периода имеет значение – т.е. у категорий риска. А в целом осельтамивир меняет пословицу на один день: «Не лечить грипп – пройдет за неделю, лечить осельтамивиром – за шесть дней».

Относятся ли беременные к группе риска?

Научные данные свидетельствуют о том, что беременные подвержены большему риску осложнений ОРВИ и гриппа по сравнению с общей популяцией. Этот риск возрастает по мере прогрессирования беременности (в 2-3м триместрах выше, чем в первом), и сохраняется в раннем послеродовом периоде. Некоторые данные также говорят о повышенном риске спонтанных абортов на фоне вирусной инфекции.

Еще в 2009 г. группа американских ученых опубликовала результаты наблюдения за течением вируса H1N1 у беременных, и пришла к выводу, что у беременных по сравнению с общей популяцией повышен риск смертельного исхода в результате гриппа, и противовирусное лечение, начатое в течение 2х дней с момента начала симптомов, позволит предотвратить такой исход. 

Подобные же результаты были позднее опубликованы в результате мета-анализа в Американском журнале акушерства и гинекологии. 

Нужно ли беременным принимать осельтамивир (Тамифлю)?

В Американском журнале «Семинары перинаталогии» этот вопрос обсуждался в 2014 году. Авторы пришли к следующим выводам. Всем беременным рекомендована сезонная инактивированная вакцина от гриппа, безопасная на любых сроках, но, если все-таки у беременной возникли симптомы, подозрительные на грипп, как категории риска им рекомендуется начать прием осельтамивира в течение 48 ч от начала симптомов, однако эти рекомендации основаны на результатах исследований, проведенных у небеременных, но были подтверждены по результатам наблюдений, сделанных во время эпидемии гриппа H1N1 в США. В этих же исследованиях было показано, что число случаев тяжелого течения гриппа было 3%, если беременные начинали терапию осельтамивиром в течение 48 часов от начала появления симптомов, и 44%, если лечение начинали спустя 5 дней, риск госпитализаций в ОРИТ был в 6 раз выше при позднем начале терапии. У беременных может быть ускорен клиренс (выведение) активного метаболита осельтамивира, однако концентрации в крови находятся в терапевтическом интервале, и эффективность лечения не должна пострадать.

Согласно утвержденной на территории РФ инструкции по применению препарата, он не противопоказан беременным, следовательно, назначение его соответствует утвержденным правилам, и юридически законно. 

Более того, 20 января 2016 г. опубликованы рекомендации Минздрава РФ, в которых говорится о необходимости начинать терапию беременных осельтамивиром в течение 48 ч после начала симптомов.

Безопасен ли осельтамивир для плода?

По данным исследований на животных осельтамивир не вызывал нарушений развития плода, об этом говорит производитель в зарегистрированной инструкции по применению. Осельтамивир и его активный метаболит проникают через плаценту к организму плода, но в существенно более низких концентрациях. Постмаркетинговое наблюдение зарегистрировало более 100 наблюдений приема беременными осельтамивира. В двух наблюдениях, включавших 60 и 91 случай, было зарегистрировано только по 1 эпизоду аномалий развития плода, что не превышает спонтанный популяционный уровень. В регистре добровольных сообщений было зарегистрировано 2 128 случаев благополучного завершения беременности у женщин, принимавших осельтамивир. Также достоверных рисков не было обнаружено и в анализе Шведского регистра беременных, где рецепт на осельтамивир был выписан 81 беременной. Крупное японское наблюдение включало 619 беременных, в числе которых также не было обнаружено неблагоприятного воздействия осельтамивира. Опубликованные обзоры научной литературы говорят об очевидной безопасности препарата для плода.

Можно ли принимать осельтамивир при грудном вскармливании?

Осельтамивир и его активный метаболит выделяются в грудное молоко в очень малых количествах. По экстраполированным данным в грудное молоко может выделяться около 0,01 мг/сут осельтамивира и 0,3 мг/сут. его активного метаболита, что существенно ниже, чем дозы препарата, рекомендованные для лечения гриппа у детей от 2х недель (6 мг/кг в сутки) по данным инструкции, зарегистрированной в США

Однако научные данные об эффективности и безопасности препарата у новорожденных в настоящее время отсутствуют .

Мы надеемся, что представленная информация позволит Вам, независимо от того, являетесь Вы врачом или пациентом, принять информированное решение о применении осельтамивира. Обратите внимание на гиперссылки, ведущие к первоисточникам.

Будем рады ответить на любые частные вопросы, и просим Вас, если Вы принимаете препарат во время беременности или кормления грудью, или если Вы назначаете препарат таким пациентам, сообщить нам об этой информации для того, чтобы мы могли собрать все эти случаи воедино, и, если возникнет необходимость, помочь пациенткам в любых волнующих их вопросах об этой терапии.

Желаем здоровья Вам и Вашим детям!

Коллектив Babyrisk