«Я принимала лекарство, а потом узнала о беременности. Что делать?»

Мы часто получаем такие вопросы. Бывает, в инструкции написано, что лекарство противопоказано во время беременности и ни врач, ни обнаружившая своё новое положение беременная не знают, что делать. Прерывать беременность по медицинским показаниям или оставить? Как прием лекарства отразится на развитии ребенка? Повышается вероятность рождения больного ребенка?

Мы покажем вам общий алгоритм оценки риска. Надеемся, он поможет избежать лишних тревог и, возможно, ненужного прерывания беременности.

 

Для наглядности разберем на примере.

Женщина 37 лет, имеет ребенка на грудном вскармливании.  Из-за тошноты сделала тест на беременность и он оказался положительным. Срок беременности не известен, так как после родов цикл не восстановился и месячных не было, то есть  у нее лактационная аменорея. Известно, что за 3 недели до положительного теста она 1 раз приняла лекарство мебендазол. Мебендазол – противоглистное средство. Приняла она его для профилактики энтеробиоза, так как у ребенка-дошкольника были обнаружены острицы. В инструкции беременность указана как противопоказание для мебендазола. Что делать?

 

Алгоритм

Пример

 

Шаг 1. Определить срок беременности

 

Кому-то для этого достаточно воспользоваться календарем и датой первого дня последних месячных. Кому-то – сходить на УЗИ и по его результатам узнать срок беременности.

 

 

 

 

 

В данном случае невозможно воспользоваться календарем, потому что после родов цикл не восстановился. Первый день последних месячных был ещё до предыдущей беременности.

 Женщина пошла на УЗИ, результат – беременность 6 недель 1 день.

Шаг 2. Постараться как можно точнее вспомнить даты приема лекарств. Когда был последний прием?

 

По возможности вспомнить дозу. Не была ли доза выше рекомендованной в инструкции?

 

 

 

 

 

При более тщательном воспоминании, с помощью календаря, беременная вспомнила, что мебендазол принимала за 3 недели 4 дня до УЗИ. Доза обычная – приняла однократно 1 таблетку 100 мг.

 

Шаг 3. Определить срок беременности, когда был прием лекарства.

 

Лекарство было принято на сроке 2 недели 4 дня.

Шаг 4. Посмотреть в инструкции к лекарству в разделе «Фармакокинетика» период полувыведения.

 

Если инструкции не сохранилось, её можно посмотреть на сайте Государственного реестра лекарственных средств - https://grls.rosminzdrav.ru/

Иконка для внешних ссылок

. Там находятся сканированные копии всех зарегистрированных в РФ лекарств. Важно смотреть последнюю версию инструкции (выбрать его можно окне «электронный образ»)! 

 

 

В инструкции на сайте Госреестра сказано, что период полувыведения мебендазола 2,5-5,5 ч.

 

Шаг 5. Посмотреть, к какому сроку беременности лекарство вывелось из организма и больше нет риска его воздействия на зародыш

 

Определяется это путем умножения максимального числа периода полувыведения на 5.

 

Период полувыведения – это время, за которое содержание лекарства в организме снижается в 2 раза. Так, спустя 1 период полувыведения в организме остается 50% лекарства, спустя 2 периода полувыведения – 25% и т.д. Считается, что спустя 5 периодов полувыведения лекарства в организме практически не остается.

Максимальный период полувыведения 5,5 ч. 5х5,5 ч = 27,5 ч. То есть спустя 2 суток (округляем до бОльшего значения) – к 2 неделям 6 дням – мебендазол вывелся из организма.

 

Шаг 6. Контроль наличия особых ситуаций

 

Бывают ситуации, когда период полувыведения удлинняется и лекарство задерживается в организме. Например, если у пациента изменено состояние органов, участвующих в метаболизме и выведении лекарств – обычно это печень и почки. Или если происходит прием нескольких лекарств и они влияют на содержание друг друга в организме. В таких ситуациях пользоваться этим общим алгоритмом буквально нельзя. Нужна более подробная консультация. Пожалуйста, обратитесь к нам в этом случае.

 

Беременная принимала только мебендазол. Проблем с печенью и почками нет. Можно переходить к следующему шагу.

 

Шаг 7. Оценка риска

 

Если лекарство воздействовало и вывелось в течение 4 недель беременности (4 недель после первого дня последних месячных), то риск рождения ребенка с пороками развития не выше фонового  – 3-5%. Фоновый риск – это риск рождения ребенка с аномалиями у любой женщины, вне зависимости от того, воздействовали на нее какие-то неблагоприятные факторы или нет.

 

Почему так происходит мы опишем ниже при рассказе про правило «Всё или ничего».

В иных ситуациях – обратитесь к нам, пожалуйста.

 

Лекарство воздействовало и вывелось из организма до 4 недель беременности. У этой беременной не выше риск рождения ребенка с пороком развития, чем у любой другой женщины в популяции. Показаний для прерывания беременности нет. Специальных мер для наблюдения не требуется.

 

Что такое правило «Всё или ничего»?

Это одно из основных правил тератологии, сформулированное в 50-х годах XX века.

Дело в том, что в разные периоды развития беременность имеет разную чувствительность к негативным факторам. Так, самым уязвимым считается период с 3-й по 8 неделю после зачатия (иными словами, с 5-й по 10 неделю после первого дня последних месячных). Именно в этот период – с 5-й недели беременности – происходит формирование органов и тканей. И неблагоприятное воздействие в этот период чаще всего приводит к грубым порокам развития.

В первые же 2 недели после оплодотворения (первые 4 недели беременности – 2 недели до овуляции+2 недели после оплодотворения) в зародыше находятся плюрипотентные и тотипотентные стволовые клетки. Особенность этих клеток в том, что они могут превращаться в любые клетки организма и замещать клетки, погибшие в результате действия неблагоприятного фактора. Если погибло небольшое количество клеток, они замещаются полностью и беременность продолжается. Значит, зародыш прошел эту стадию благополучно и риски возникновения пороков не повышены. Если же погибло большое количество клеток и стволовые клетки не могут заместить дефект, то беременность прерывается. Обычно это проявляется отсроченным менструальным кровотечением и зачастую женщина даже не успевает узнать, что была беременна. Таким образом, при воздействии неблагоприятного фактора в первые 4 недели беременности возможны только 2 исхода – или ее прерывание на ранней стадии, или её продолжение здоровым эмбрионом.

Правило «всё или ничего» многократно подтверждалось в экспериментах на животных. Есть одно довольно крупное исследование у людей, которое также подтверждает его. Сейчас, спустя почти 70 лет, возникают единичные описания исключений из правила «всё или ничего». Это относится к некоторым вирусным инфекциям, применяющемуся в сельском хозяйстве оксиду этилена, из лекарств – цитостатику митомицину С. Но в целом все эксперты в области тератологии сходятся во мнении, что по-прежнему правило «Всё или ничего» в первые 4 недели беременности продолжает работать и по-прежнему им надо руководствоваться при консультации беременных, принимавших лекарство на раннем сроке.

 

Обратитесь к нам, если:

- на шаге 6 вы поняли, что у вас особая ситуация – у вас есть заболевания почек/печени, если вы принимаете несколько лекарств

- лекарство приняли после 4 недель беременности

- у лекарства длительный период полувыведения и какая-то его часть могла остаться после окончания периода «всё или ничего»

- алгоритм труден для понимания или вы не уверены в правильности оценки риска

- если вы врач и все эти ситуации относятся к вашей пациентке

Мы постараемся найти ответы на все ваши вопросы!

 

Автор Анна Александровна Иванова

врач-клинический фармаколог, консультант службы Babyrisk

Список литературы

  1. Adam, M. P. (2012). The all-or-none phenomenon revisited. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, 94(8), 664–669. doi:10.1002/bdra.23029
  2. Siffel C, Czeizel AE. 1995. Study of developmental abnormalities and deaths after human zygote exposure. Mutat Res 334:293–300.
  3. Brent RL. Protection of the gametes embryo/fetus from prenatal radiation exposure. Health Phys. 2015 Feb;108(2):242-74. doi: 10.1097/HP.0000000000000235. PMID: 25551507.
  4. Gilbert-Barness E. Teratogenic causes of malformations. Ann Clin Lab Sci. 2010 Spring;40(2):99-114. PMID: 20421621.
  5. Brent RL. Counseling patients exposed to ionizing radiation during pregnancy. Rev Panam Salud Publica. 2006 Aug-Sep;20(2-3):198-204. doi: 10.1590/s1020-49892006000800016. PMID: 17199913.
  6. Claus C, Jung M, Hübschen JM. Pluripotent Stem Cell-Based Models: A Peephole into Virus Infections during Early Pregnancy. Cells. 2020 Feb 26;9(3):542. doi: 10.3390/cells9030542.
  7. Tan L., Lacko L.A., Zhou T., Tomoiaga D., Hurtado R., Zhang T., Sevilla A., Zhong A., Mason C.E., Noggle S., et al. Pre- and peri-implantation zika virus infection impairs fetal development by targeting trophectoderm cells. Nat. Commun. 2019;10:4155. doi: 10.1038/s41467-019-12063-2.
  8. Griffin BL, Stone RH, El-Ibiary SY, Westberg S, Shealy K, Forinash A, Yancey A, Vest K, Karaoui LR, Rafie S, Horlen C, Lodise N, Cieri-Hutcherson N, McBane S, Simonyan A. Guide for Drug Selection During Pregnancy and Lactation: What Pharmacists Need to Know for Current Practice. Ann Pharmacother. 2018 Aug;52(8):810-818. doi: 10.1177/1060028018764447.