Что говорят нам обновленные рекомендации Минздрава по лечению COVID-19 у беременных?

Рентгенологическое обследование

Рекомендации допускают проведение КТ. При этом при тяжелых формах заболевания в любом случае, а в других случаях рекомендуют принимать решение врачебной комиссией. Рекомендованная частота - не больше 1 раза в 7 дней. Рентгенографию рекомендуют проводить только в случае невозможности выполнить КТ.

Этиотропная лекарственная терапия

Временные рекомендации отмечают, что этиотропное лечение для женщин в период беременности и кормления грудью не разработано. При этом представлены несколько противоречивые сведения о препаратах, уже изъятых из основной версии клинических рекомендаций.  

Цитируем: «Рекомбинантный интерферон альфа-2b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Применение рекомбинантного интерферона альфа-2b при беременности проводится по решению врачебной комиссии, и только в случае, когда предполагаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против SARS-CoV-2 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания».

Ввиду того, что имеются единичные сведения о применении антагонистов рецептора ИЛ-6 у беременных, а также ввиду того, что тоцилизумаб доказал эффективность в снижении смертности у пациентов в критическом состоянии, рекомендуется проявлять осторожность, но «при тяжелом или крайне тяжелом течении заболевания тоцилизумаб может быть использован как препарат off-label, т.е. может быть назначен по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, что фиксируется в медицинских документах пациента». Далее поясняется, что «при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ 3-4, или пневмонии среднетяжелой/тяжелой степени по данным рентгенологического обследования (сливные затемнения по типу инфильтрации (симптом «белых легких»); вовлечение ≥ 50% паренхимы легкого) в сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками рекомендуется назначение ингибиторов рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаба (сарилумаба) или ингибитора ИЛ-1β (канакинумаба)». Т.о., рекомендациями разрешены тоцилизумаб, сарилумаб и канакинумаб.

Применение глюкокортикостероидов у беременных разрешено, и «должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами (НМГ)» Отмечено, что дексаметазон больше проникает через гемато-плацентарный барьер, и его длительное применение может привести к неблагоприятному воздействию на плод. Поэтому в качестве альтернативы рекомендованы метилпреднизолон и гидрокортизон.

«У пациенток во время беременности, родов и послеродового периода возможно использование иммуноглобулинов человеческих для внутривенного введения в дозе 0,5 г/кг/стуки внутривенно медленно инфузоматом со скоростью 50 мл/час в течение 3-х суток.», также допускается использовать Ковид-глобулин.

Вспомогательная терапия

«Жаропонижающим средством первого выбора у беременных, рожениц и родильниц является парацетамол, который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).» Интересно, что «в первом и втором триместрах беременности может быть назначен целекоксиб (по 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней… в третьем триместре целекоксиб противопоказан». Эта рекомендация неожиданна, т.к. целекоксиб не относится к лекарствам, изученным во время беременности. Согласно зарегистрированным инструкциям его применение во время беременности противопоказано на любом сроке (в отличие от парацетамола). У животных препарат вызывал аномалии развития в дозах, совсем немного выше применяемых у человека, и значимо повышал риск невынашивания беременности при применении у людей. Мы предлагаем относиться к этой рекомендации осторожнее, и поддерживаем применение парацетамола, с ограничениями, о которых Вы можете почитать на нашем сайте.

Во втором и третьем триместрах рекомендации разрешают применение амброксола, ипратропия, фенотерола. В любом триместре – сальбутамол.

«Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием»

Бактериальные осложнения

Напомним, что антибиотики не входят в набор стартовой терапии COVID-19, и осложнения чаще возникают у госпитализированных пациенток. В случае бактериальных осложнений из числа антибиотиков разрешается применение защищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов 3 поколения в сочетании с макролидами (азитромицин, джозамицин). У пациенток в тяжелом состоянии рекомендутся дополнительно цефтаролина фосамил, кларитромицин, линезолид, ванкомицин, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем, и даже фторхинолоны: ципрофлоксацин или левофлоксацин, аминогликозиды, хотя ниже по тексту указано, что  «к антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды».

Мы хотим прокомментировать это таким образом, что при наличии жизненных показаний к применению антибиотиков у беременных, и отсутствии разрешенных альтернатив, нельзя воздерживаться от вариантов противопоказанных. Необходимо помнить о правильном документальном оформлении – консилиум и врачебная комиссия, если возможно получить информированное согласие – получение информированного согласия женщины.

В рекомендациях присутствует указание на то, что для женщин в первом триместре беременности «в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с опосредованным тератогенным воздействием вирусной инфекции (гипертермия), так и с эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса». Мы хотим прокомментировать, что гипертермия не так однозначно ассоциирована с пороками развития. Есть данные о том, что она повышает риск дефектов нервной трубки, но более позднее исследование не подтвердило такую связь. Ряд экспертов сходится на том, что при достаточной дотации фолиевой кислоты этого можно избежать. Также не слишком очевидной выглядит рекомендация проводить биопсию ворсин хориона при отказе пациентки от прерывания беременности «для выявления хромосомных аномалий плода», т.к. воздействие инфекции и лекарств на плод в первом триместре беременности не может вызвать хромосомных аномалий, и представляется, что показания к биопсии ворсин хориона должны строиться на других, общих для всех, критериях.

Без объяснения оставлена и следующая рекомендация «У беременных и родильниц с COVID-19 в тяжелом или крайне тяжелом состоянии не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства».

Вакцинопрофилактика

Относительно вакцинации дублируется общая на сегодня рекомендация о проведении вакцинации «в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-х недель беременности». Об этом мы писали ранее. Кормящим же вакцинация противопоказана на основании отсутствия клинических данных. «Нет сведений и о том, что вакцины могут снизить овариальный резерв у женщин или вызвать нарушение сперматогенеза у мужчин» Соответственно, подтверждается отсутствие противопоказаний к вакцинации у планирующих беременность.

Планирование беременности

Важное замечание сделано относительно планирования. Указано что откладывать беременность на постковидный период не рекомендуется. Сделано замечание о возможном негативном влиянии инфекции COVID-19 на фертильность, т.к. в клетках яичников и мужских яичек присутствуют рецепторы, через которые вирус проникает в организм, также предполагается, что негативно на мужскую фертильность может повлиять гипертермия и общий оксидативный стресс при тяжелом течении заболевания. В литературе описаны случаи негативного влияния инфекции COVID-19 на сперматогенез, которые носили обратимый характер, и случаи проникновения вируса в сперму.

Контрацепция у женщин

«Женщинам с легкими симптомами рекомендуется прервать контрацепцию КГК (комбинированными гормональными контрацептивами) на период изоляции и ограниченной подвижности. Если требуется гормональная контрацепция, то лечение КГК можно продолжить или, при наличии факторов риска, использовать прогестинсодержащие контрацептивы вместе с НМГ (низкомолекулярными гепаринами) в профилактических дозах». Это важное замечание связано с тем, что при заболевании COVID-19 повышается риск тромбообразования, что может быть одной из причин гибели. Гормональные контрацептивы дополнительно повышают этот риск, поэтому к их применению нужно относиться очень взвешенно.