Что мы сейчас знаем о последствиях оспы обезьян у беременных?

Anna - июля 5, 2022 - 01:27

 

Не так уж много. Сам вирус обнаружили в Африке в 1958 году и периодически в центральной и западной частях континента возникают вспышки. Болеют все – и мужчины, и женщины, и особенно дети. И беременные женщины в том числе. Но до остального мира очень мало доходит информации о последствиях инфекции для беременных. Сейчас, в начале июля 2022 года, нам доступны описания только 5 таких случаев.

Первый случай был описан Jezek и Fenner еще в 1988 году. Никакого лабораторного подтверждения не проводилось, но клинические признаки свидетельствовали о вероятном заражении матери именно вирусом обезьяньей оспы. Проявления заболевания у женщины начались в 24 недели беременности. Спустя 6 недель она родила недоношенного ребенка с сыпью по всему телу, характерной для оспы обезьян. Ребенок умер в возрасте 6 недель из-за недостаточности питания (мальнутриции).

Еще 4 случая были выделены из когорты 222 госпитализированных пациентов с симптомами обезьяньей оспы в Конго. Это уже более свежие случаи – исследование велось с 2007 по 2011 годы. Все случаи заражения подтверждены ПЦР. Авторы обратили внимание на 4 заболевших беременных женщин и сфокусировались на них.

Две женщины заболели в первом триместре – в 6 недель. У одной заболевание текло со средней тяжестью, у другой тяжело – количество элементов сыпи достигало 1335. К сожалению, оба случая закончились выкидышами. У первой женщины спустя 3 недели после начала заболевания, у второй – спустя 2 недели. Материал после выкидыша оба раза не исследовался и неизвестно, была ли поражена плацента, инфицирован ли плод и были ли пороки развития.

Еще одна женщина заболела в 14 недель, болела легко и родила здорового доношенного ребенка.

Еще в одном случае у женщины в 18 недель была также ко-инфекция малярией. Тяжесть заболевания была средней, но со временем происходило нарастание виремии с 102 до 106 геномных копий/мл. К сожалению, спустя 3 недели от начала лихорадки женщина перестала чувствовать движение плода и на 23 сутки произошло родоразрешение. Плод был мертв, мацерирован, с признаками водянки и характерными макуло-папулезными элементами сыпи на голове, туловище, конечностях, ладонях и подошвах. Дальнейшее исследование выявило гепатомегалию и асцит у плода, а также геном вируса обезьяньей оспы как в тканях плода (103), так и в большом количестве в плаценте (107копий). 

 

Мы видим, что это всего лишь описания случаев. Они дают намеки на то, что может быть, но по ним нельзя составить даже приблизительную картину. Возможно, это самые яркие мазки на всем полотне. Они могут пугать, но, возможно, в большинстве случаев всё заканчивается благополучно. Слишком мало случаев, чтобы оценить риск даже приблизительно.

Так, например, у обеих женщин, заболевших в первом триместре, произошли самопроизвольные выкидыши. Но мы не можем сказать, повышает ли заболевание риск выкидыша. Потому что фоновый риск выкидыша в первом триместре достаточно высок, и выкидыш после заболевания мог быть просто совпадением, а не следствием. Всё же 2 человека - это ещё не статистика. 

Да, оба случая проявлений сыпи у детей - у первой женщины с родами в 30 недель и у женщины, прекратившей ощущать движение ребенка в 21 неделю - свидетельствуют о том, что вертикальная передача от матери к ребенку возможна. Лабораторные и гистологические исследования это подтверждают. И, возможно, есть риск преждевременных родов. Известно, что вирус натуральной оспы - тоже ортопоксвирус, родственный вирусу оспы обезьян - связан с повышением риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, включая гибель плода, преждевременные роды и выкидыши. 

Но возможно и рождение здорового доношенного ребенка. Да, в этой выборке их мало. Но кто знает, может среди беременных, не попавших в это исследование, благоприятных исходов гораздо больше?

 

О чем мы не знаем до сих пор

  1. Вызывает ли вирус оспы обезьян пороки развития? Пока что у тех трех детей, которых видели врачи, пороков не было.
  2. Когда точно происходит передача вируса от матери к ребенку? Есть какой-то период беременности, когда плод неуязвим?
  3. Какие материнские факторы повышают риск вертикальной передачи вируса плоду?
  4. Что происходит с ребенком в родах?
  5. Когда выше риск заражения для ребенка – в родах или во время беременности?
  6. Какова роль грудного вскармливания для постнатальной передачи вируса? Оно является фактором риска или, наоборот, защитным фактором?

Одни сплошные вопросы. Но, несмотря на трудную ситуацию с пониманием, медицинские регулирующие органы разных стран сейчас выпускают рекомендации по диагностике и лечению оспы обезьян. 28 июня 2022 года Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение оспы обезьян» выпустил и Минздрав РФ. В них есть отдельный раздел по акушерской тактике при подозрении на оспу обезьян у беременных. На 4 страницах подробно расписано о ведении беременности, лечении, сроках и способах родоразрешения. 

Документ можно скачать у нас в телеграм-канале.

 

Материал подготовила Анна Александровна Иванова,

врач - клинический фармаколог,

консультант службы Babyrisk.

 

Литература

1. Khalil A, Samara A, O'Brien P, Morris E, Draycott T, Lees C, Ladhani S. Monkeypox vaccines in pregnancy: lessons must be learned from COVID-19. Lancet Glob Health. 2022 Jun 27:S2214-109X(22)00284-4. doi: 10.1016/S2214-109X(22)00284-4. Epub ahead of print. PMID: 35772413; PMCID: PMC9236565.

2. Khalil A, Samara A, O'Brien P, Morris E, Draycott T, Lees C, Ladhani S. Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know? Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul;60(1):22-27. doi: 10.1002/uog.24968. PMID: 35652380. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.24968

3.  Kisalu NK, Mokili JL. Toward Understanding the Outcomes of Monkeypox Infection in Human Pregnancy. J Infect Dis. 2017 Oct 17;216(7):795-797. doi: 10.1093/infdis/jix342. PMID: 29029238; PMCID: PMC6279131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6279131/

4. Mbala PK, Huggins JW, Riu-Rovira T, Ahuka SM, Mulembakani P, Rimoin AW, Martin JW, Muyembe JT. Maternal and Fetal Outcomes Among Pregnant Women With Human Monkeypox Infection in the Democratic Republic of Congo. J Infect Dis. 2017 Oct 17;216(7):824-828. doi: 10.1093/infdis/jix260. PMID: 29029147.